Varis tedavisinde bilimsel araştırmalar, kullanılan yöntemlerin etkinliği ve güvenilirliğinin değerlendirilmesi açısından önemlidir. Özellikle 2000’li yıllardan itibaren endovenöz termal ablasyon ve termal olmayan tedavi yöntemleri üzerine çok sayıda çalışma yayımlanmıştır. Bu yazıda, 2017 yılında yayımlanan ve varis tedavisindeki gelişmeleri değerlendiren seçilmiş araştırmaların sonuçları özetlenmektedir. Bulgular yayımlandıkları dönemin bilimsel verilerini yansıtmaktadır.
Variste Güncel Araştırmalar
Bu bölümde, 2017 yılında yayımlanan araştırmalarda endovenöz termal ve termal olmayan varis tedavi yöntemlerinin karşılaştırıldığı sonuçlar ele alınmaktadır.
Varis Tedavisinde Termal olmayan İki Tekniğin Karşılaştırılması
Endovenöz termal tedaviler büyük safen ven yetmezlik tedavisinde birinci basamak tedavisi olarak kabul görmüştür. Genel anestezi gerektirmemesi, kısa operasyon süresi, azalmış ameliyat sonrası ağrı ve azalmış işlem riskleri endotermal tedaviyi cerrahi tedavilere avantajlı hale getirmiştir. Endovenöz termal varis tedavisinin (Lazer, Radyofrekans) riski sinirlere ısı yolu ile hasar verilmesidir.
Termal olmayan ablasyon yöntemlerinin önemli avantajlarından biri, ısı enerjisi kullanılmadığı için termal sinir hasarı riskinin azaltılmasıdır. Bununla birlikte bu yöntemlerin de kendilerine özgü komplikasyonları bulunmaktadır. Termal olmayan iki yeni varis tedavi yöntemi mekanokimyasal endovenöz ablasyon (MOCA) ve cyanoakrilat ven ablasyon (CAVA) tedavilerinin etkinlikleri tüm literatürün gözden geçirilerek ve meta analizleri yapılarak karşılaştırıldı.
Mekanokimyasal Yöntem ile Varis Tedavisi, MOCA Tekniği
MOCA tekniği dönen tel kullanılarak yetmezlik bulunan büyük safen vene hasar verip ardından sıvı sklerozan enjekte edilerek damarın kapatılmasıdır. Sistemin üreten firma adı ClariVein, Vascular Insights olarak bilinir.
Yapıştırma ile Varis Tedavisi, CAVA Tekniği
CAVA tekniğinde ise doku yapıştırma olarak bilinen siyanoakrilatın damar içine verilerek fibrozis oluşturulması yolu ile damarın kapatılmasıdır. Siyanoakrilat ile varis tedavisinde kullanılan sistemler arasında VenaSeal (Medtronic) ve VariClose bulunmaktadır
Varisin Termal Olmayan Tedavi Yöntemlerinin Karşılaştırılması
Varis tedavisine bağlı komplikasyonlar karşılaştırıldığında;
MOCA’ da endurasyon %12-18; tromboflebit %2-13, ekimoz %8-10, hematom %1-11, pigmentasyon %5 olup sinir zararlanması ve enfeksiyon bildirilmemiştir.
CAVA’ da tromboflebit %0.5-18, pigmentasyon %1.6-3, derin ven trombozu %0-3.5, sellülit %1.4-3, ekimoz %1.4-1.6. Sinir yaralanması veya parestezi nadir olup %0-2 dir.
Tüm çalışmaların ortamaları alındığında MOCA ve CAVA için anatomik başarı oranları 6. Ayda sırasıyla %94.7 ve %94.8, 1. Yılda %94 ve %89 olarak saptanmıştır.
Termal olmayan ablasyon yöntemlerinin (MOCA, CAVA) venöz yetmezlik tedavisinde endovenöz termal ablasyon (Lazer, Radyofrekans) tekniklerine göre temel avantajı tümesan anestezi gerektirmemesidir. Bu durum işlem süresinin kısalmasını ve hasta konforunun artışını sağlar. Sinir hasarına yol açmaması da diğer bir avantajlarıdır.
Bu derlemenin yayımlandığı 2017 yılında MOCA ve CAVA yöntemleriyle ilgili uzun dönem takip verileri sınırlıydı. Sonraki yıllarda daha uzun takip sürelerine sahip araştırmalar yayımlandığından, bu değerlendirme çalışmanın yapıldığı dönem çerçevesinde ele alınmalıdır.
Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders 2017; 5:880-96
Clairvein – mekanokimyasal varis tedavi yöntemi
Varis Tedavisinde Yapıştırma ile Kapamanın Erken Dönem Sonuçları
Endovenöz termal ablasyon RF olsun lazer olsun cerrahi tekniklere göre hastanın iyileşmesinde önemli bir üstünlük sağlamıştır. Buna karşın bu tekniklerin önemli bir dezavantajı çevre yapılara termal hasarı engellemek için tümesan anestezi gerektirmesidir. Tümesan anestezi ilave uygulama zamanı gerektirmesi ve ağrı, hematom, ekimoz gibi yan etkilere sahip olması dezavantajlarını oluşturmaktadır.
VenaSeal kapama sistemi yeni bir teknik olup siyanoakrilat kullanılarak yetmezlik bulunan büyük ya da küçük safen venin kapatılmasıdır. Teknik 2011 yılında CE, 2015 yılında ise FDA onayı almıştır.
Yetersiz safen vene sahip 34 hasta çalışmaya dahil edilmiş ve siyanoakrilat kullanılarak tek bir seansta tedavi edilmiştir. Hastaların 15’ ine ilave flebektomi de uygulanmıştır. Uygulama ultrasonografi eşliğinde yapılmakta olup yetmezlik bulunan safen venin en uzak kesiminden 7F kılıf yerleştirildikten sonra 5F kateter içerisinden aralıklı olarak siyanoakrilat gönderilip kompresyon uygulanarak yapılır.
Bu çalışmada tedavi edilen safen venlerin Doppler ultrasonografi ile takibinde, değerlendirilen takip döneminde %100 kapanma bildirilmiştir. Bu oran çalışmaya ait bir bulgudur ve yöntemin bütün hastalarda aynı başarıyı sağlayacağı anlamına gelmez. Hastaların %23.5’inde anormal deri reaksiyonları gelişmiştir. Bu deri reaksiyonları kızarma, kaşınma, ağrı, ödem şeklinde izlenir. Bu reaksiyonların yabancı cisim ya da allerjik reaksiyon olabileceği belirtilmiştir.
Siyanoakrilat kapama sistemi (VenaSeal), uygun hastalarda etkili bir tedavi yöntemidir. Önemli avantajlarından biri çevre dokularda termal hasar oluşturmamasıdır. Bununla birlikte parestezi ve diğer komplikasyonların tamamen ortadan kalktığı söylenemez.
Vascular and Endovascular Surgery 2017; 51:545-549
Varis Tedavisinde Mekanokimyasal Ablasyon: Son Dönem Araştırmaların Gözden Geçirilmesi
Mekonakimyasal ablasyon, termal olmayan ve tümesans anestezi gerektirmeyen varis tedavisinde kullanılan bir tekniktir. Geleneksel cerrahi varis tedavisi, ameliyat sonrası ağrı, yüksek komplikasyon oranları ve normal aktivitelere ya da çalışmaya dönmenin uzun zaman alması gibi dezavantajlara sahiptir. Günümüzde bacakların varislerinin tedavisinden endovenöz termal tedaviler birincil tedavi konumunu kazanmıştır. Endovenöz termal tedavilerin tümesan anestezi gerektirmesi nedeniyle ağrı, sinir hasarı ve işe dönme süreleri cerrahiye çok üstün olmasına karşın radyofrekans ve lazer tedavilerin dezavantajını oluşturmaktadır.
Mekonokimyasal ablasyon (MOCA) tekniğinde ClariVein cihazı kullanılır. Bu teknikle endotermal ablasyon ve ultrasonografi eşliğinde köpük tedavinin dezavantajlarının giderilmesi amaçlanmıştır. MOCA tekniği dönen bir tel yardımı ile toplardamar iç duvarına (endotelyum) zarar verip aynı anda da sıvı sklerozan maddenin kateter yolu ile damar içine verilmesidir.
Bu yazıda MOCA uygulanan 14 çalışmada toplam 1334 hastanın sonuçları karşılaştırılmıştır. Çalışmalarda hastalar en az 1 yıl takip edilmiş büyük safen ven için anatomik başarı oranı %91.2, küçük safen ven için %93.6 olarak saptanmıştır. Komplikasyon oranları derin ven trombozu %0.23, pulmoner emboli %0.15 iken 65 hastada minör komplikasyonlar saptanmıştır. Tromboflebit %5, ekimoz %2,2, endurasyon %1.8, kanama %1.4, pigmentasyon %0.6 olarak saptanmıştır. Bu sonuçlar ile MOCA düşük komplikasyon oranlarına sahip güvenilir bir yöntem olarak bulunmuştur. İncelenen MOCA çalışmalarında parestezi bildirilmezken, radyofrekans ablasyon ile yapılan başka bir çalışmada birinci yılda %3,9 oranında parestezi rapor edilmiştir. Bu bulgu, MOCA yönteminde parestezi riskinin sıfır olduğu anlamına gelmez.
MOCA sonrası günlük normal aktiviteler dönme süresi 1.44 gün iken işe dönme süresi ortalama 2.18 olarak saptanmıştır. Karşılaştırmalı bir çalışmada termal ablasyon (radyofrekans) sonrası işe dönüş süresi 3 gün iken cerrahi sonrası işe dönüş 12.5 gün olarak saptanmıştır.
Bu derlemede değerlendirilen çalışmaların sonuçlarına göre MOCA, büyük ve küçük safen ven yetmezliğinin tedavisinde kısa dönemde etkili bir yöntem olarak değerlendirilmiştir. Bazı çalışmalarda işlem sonrası ağrı ve günlük aktivitelere dönüş açısından avantajlar bildirilmiştir. Ancak kısa dönem sonuçları, uzun dönem anatomik başarının termal ablasyonla eşdeğer olduğunu göstermek için tek başına yeterli değildir.
Journal Vascular Interventional Radiology 2017;28:1422-1431
12 mm’ den Geniş Varislerin Tedavisinde Radyofrekans Ablasyonun Etkinliği
Varis tedavisinde yıllarca ligasyon ve stripping cerrahi yöntem olarak kullanılmıştır. 2000 yılında radyofrekans, 2001 yılında endovenöz lazer ablasyon tekniklerinin kullanıma girmelerinden sonra minimal invaziv endovenöz ablasyon tedavileri varis tedavisinde açık cerrahinin yerini almıştır. Radyofrekans ablasyon tekniği intravenöz kateter yolu ile ısı ileterek safen ven duvarında endofibrozis oluşturmakta ve bu yolla kapanmasını sağlamaktadır. 2000 yılında tümesan anestezinin kullanıma girmesi ile birlikte bu uygulama damar duvarına bası oluşturarak RF kateterine yaklaşmasını sağlayıp etkinliğini artırmakta çevre yapılar ile safen veni arasında bir termal ve mekanik bir bariyer oluşturmaktadır. Tümesan anestezi ile büyük çaplı safen venlerinin RF ile tedavi yolu açılmıştır.
Bu çalışmada 12 mm çaptan daha küçük safen ven yetmezliği olan hasta grubu ile 12 mm çaptan daha geniş safen ven yetmezliği olan hasta grupları aynı radyofrekans cihazı ve süreleri kullanılarak karşılaştırılmıştır. RF cihazı olarak 2. jenerasyon ClosureFast cihazı 7 ya da 3 cm lik enerji veren fiberler, segmental olarak 20 sn lik siklusarda 120 derece ısı değerlerinde kullanılmıştır. Büyük safen ven kapanma oranları 1. ay, 6. ay ve 1 yılda kontrol edilmiş, 12 mm den küçük grupta bu oranlar %97, %97, %99 iken 12 mm den büyük safen venlerinde bu oranlar %100, %97, %96 olarak saptanmıştır. İstatistiksel analizde iki grup arasında anlamlı farklıklık saptanmamıştır. Yan etkiler yönünden yapılan karşılaştırmada da en sık görülen komplikasyon parestezi olmakla birlikte bu yan etkinin 1 yıl içinde geriledği ve gruplar arasında da anlamlı farklılık saptanmamıştır.
Bu çalışmanın sonuçları, 12 mm’den geniş büyük safen ven yetmezliğinde de radyofrekans ablasyonun uygun hastalarda etkili bir tedavi seçeneği olabileceğini göstermektedir. Ancak sonuçlar çalışmanın hasta grubu ve takip süresi dikkate alınarak değerlendirilmelidir.
Journal Vascular Surgery: Venous and Lym Disease 2017;5:810-6.
Varis tedavisi hakkında daha detaylı bilgi için tıklayınız
♥ Ameliyatsız varis tedavisi hakkında detaylı bilgi almak ya da Kadıköy ve Pendik girişimsel radyoloji merkezlerimizden randevu talepleriniz için 0533 336 48 30’u arayınız.