Venöz Ülser

Venöz ülser kronik venöz yetmezliğin en ciddi bulgularından biridir. Venöz toplardamar anlamına gelmekte olup venöz ülser bir toplardamar hastalığıdır. Bu yazıda kronik venöz yetmezliğin nedenleri olan ihmal edilmiş varis ve kronik toplardamar tıkanıklığı detayları ile tartışılacaktır. Girişimsel radyoloji venöz ülserlerin tanısından tedavisine kadar önemli bir role sahiptir.

Ülser Nedir?

Erozyon ve ülser deri ve mukozaların nekrozlu yangısıdır. Deri ve mukozalardaki yüzeyel nekroz erozyon olup iz bırakmadan iyileşir. Ülser ise erozyonun derinleşmesi sonucu oluşur, deri katmanı ile birlikte daha derin dokuları tutar ve iyileşir ise iz ya da yerinde defekt bırakır.

Ülserler çeşitli nedenlere bağlı gelişir, atardamar tıkanıklığına bağlı ülserler, venöz (toplardamar yetmezliği-kronik reflü ya da tıkanıklığına bağlı) ülserler ile şeker hastalarında sinir hasarına bağlı görülen nöropatik ülserlerdir. Diyabetik ayak atardamar kaynaklı sık bir ayak ülser nedenidir.

Venöz Ülser Nedir?

Venöz ülser, toplardamar hastalığına ve yetmezliğine bağlı olarak gelişen ayaklardaki derin yaralardır. Venöz ülser toplumda görülme sıklığı %2 olan ve yaşam kalitesini bozan önemli bir hastalıktır. Ayak ülserleri birçok nedene bağlı olarak gelişir, venöz yetmezlik, atardamar darlık ile tıkanıklığı ve nöropatiye nedenleri içinde en sık neden venöz yetmezliktir. Ayak ülserlerinin %70 nedeni toplardamar yani venöz yetmezliktir.

Venöz Ülser Nedenleri Nelerdir?

En önemli nedeni valvüler bozulmaya bağlı reflü yani venöz kaçaktır. Diğer tanımıyla ihmal edilmiş varisler önemli nedeni olmaktadır.

Varis nedeni olan venöz yetmezliğe bağlı gelişen ülserlerde risk faktörleri;

• İleri yaş
• Obezite
• Hamilelik
• Uzun süre ayakta durmak
• Aile hikayesi

Venöz ülserlerin diğer nedeni toplardamar tıkanıklığıdır. Santral ya da periferal venöz trombozis-pıhtılaşma diğer adıyla derin ven trombozu hikayesi olan hastalarda temel neden toplardamar tıkanıklığı sonrası gelişen uzun dönem post-trombotik sendromdur.

Uzun dönem bacak toplardamar kapak hasarı ya da toplardamar tıkanıklığı sonrası gelişen venöz yetmezlik venöz hipertansiyona yol açarak, yumuşak dokuda kronik inflamatuvar değişikliklere neden olur. Bu durum deri değişikliklerine neden olur. Kronik venöz yetmezliğe eşlik eden cilt değişiklikleri korona flebektetika (ağsı yoğun kılcal varisler), beyaz atrofi (atrofi blanche), deride sertleşme (lipodermatosklerozis) ve hiperpigmentasyondur. Bu bulgulara venöz ülser de eşlik eder.

 

 

 

Venöz Ülser Nasıl Teşhis Edilir?

Venöz ülser mutlaka arterial ya da nöropatik ülserden ayırt edilmelidir. Venöz ülserler tipik olak baldır ön kesimlerinde, ayak bileğinin iç kısımlarında yerleşir. Tipik olarak yüzeyel olup yara yatağında sarı eksudat izlenir. Ayrıca diğer kronik venöz yetmezlik bulguları olan korona flebektatika, atrofi blanche, lipodermatosklerozis ve ödem bulguları da eşlik eder.

Doppler ultrasonografi incelemesinde venöz yetersizlik ya da venöz trombüs bulguları izlenirken kombine bir yetmezlik yok ise atardamarlar normal olarak değerlendirilir.

Diyabetik ülser ya da nöropatik ülserlerde hastanın tipik olarak ağrısız, ayağın bası alanlarında ülserlerin geliştiği ve ayak hissinin azaldığı ya da olmadığı bulguları ile tanınır.

Atardamar ya da arterial nedenli ülserlerde atardamar tıkanıklığının eşlik ettiği ayak parmak ya da ayak tabanında ülsere gangrenöz yaralar izlenir.

Venöz Ülser Nasıl Tedavi Edilir?

•  Konservatif Yaklaşımlar

Yara bakımı ve kompresyon tedavileri öncelikli yaklaşımdır. Yara debritmanının uygulanması ve pansuman önemlidir. Varis çorapları ya da kompresyon bandajları ağrıyı azaltıp yara iyileşmesini hızlandırırlar. Varis çoraplarının uzun dönem kullanımı ülser tekrarlamasını da azaltmaktadır. Aktif ülseri olan hastalarda aktif egzersiz programı ve hafta da 2-3 kez kompresyon bandajları uygulanması da yararlı olur. Bu önlemleri 4 hafta içinde yeterli olmadığı taktirde minimal invaziv yöntemlere başvurulur.

Aktif ülserlerde kültür antibiyogram yapılıp antibiyotik başlanması yararlı olur. Uzun dönem antibiyotik kullanımının yararı gösterilmemiştir.

İlaç tedavileri ile ilgili olarak çelişkili sonuçlar bulunmakla birlikte pentoksifilin, vazoprotektif flavonoid kombinasyonlarının (Diosmin ve Hesperidin) venöz ülser iyileşme sürelerini kısalttıklarına dair çalışmalar bildirilmiştir.

• Venöz ülserlerin minimal invaziv tedavisi

Varis tedavisi, ameliyatsız yöntemlerle uygulanır. Endovenöz termal ablasyon ve kompresyon tedavisinin tek başına varis çorabı kullanılarak yapılan kompresyon tedavisine göre ülser iyileşmesini hızlandırdığı gösterilmiştir.

Hastanın altta yatan bir toplardamar tıkanıklığı olmadığı ve varise bağlı (büyük ya da küçük safen toplardamar yetmezliğinin) venöz ülserlerin tedavi yöntemleri endovenöz termal ablasyon, tutkal ile yapıştırma ya da köpük tedavisi olabilmektedir.

• Ülser çevresine köpük enjeksiyonu

Endovenöz termal ya da glue tedavisi sonrası ülser yatağının çevresinde halen yarayı drene eden variköz venler bulunduğu taktirde bu variköz venlere direkt injeksiyon ile köpük tedavisi uygulanır.

Ayakta pozisyonda ülser çevresindeki variköz venler, telenjiektatik ve retiküler venler işaretlenir, cilt üzerinde çizilir. Daha sonra ülser yatağına denk gelmeyecek şekilde hasta yatar pozisyona alındıktan sonra köpük tedavisi uygulanır.

Varise bağlı venöz ülserlerin tedavisinde endovenöz termal ablasyon ile köpük tedavisi karşılaştırıldığında endovenöz termal ablasyon ile venöz ülserlerin iyileşme sürelerinin bir miktar daha kısa olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte bu iki tedavi yönteminin varise bağlı venöz ülserlerin tedavisinde en önemli farklılıkları sadece köpük tedavisi uygulanan venöz ülserli hastalarda nüks oranlarının çok daha yüksek olduğu gösterilmiştir.

Tek başına kompresyon tedavisi ile karşılaştırıldığında köpük tedavisinin kompresyon tedavisine eklendiği vakalarda iyileşme başarı oranları artmakta ve iyileşme süreleri kısalmaktadır.

• Zor vakaların yönetimi

Ülser yatağının içinde variköz ven ya da perforan ven bulunduğu taktirde işlem zorluk içerir. Bu tür durumlarda floroskopi yardımlı köpük tedavisi yapılması gerekli olabilir. Tekrarlayan köpük tedavisine rağmen ülser yatağındaki perforatorun kapatılmasında RF ablasyon da kullanılır.

İşlem sonrası 48 saat boyunca kompresyon aralıksız uygulanır. Daha sonra hayat boyu kompresyon çorabı gün içinde kullanımı önerilir.

82 yaşında erkek hasta, 6 yıldan beri varis nedeniyle bir çok merkeze başvurmasına karşın venöz ülserlerin tedavisi yapılamamamış. İki kez yapıştırıcı ile varis tedavisi yapılmış olmasına karşın kliniğimize başvurduğunda yapılan Doppler incelemesinde tedavilerin başarısız olduğu ve pembe renk ile gösterilen yüzeyel toplardamar yetmezliğinin sebat ettiği saptandı. Sarı ile gösterilen venöz ülserleri temsil ediyor (en soldaki imaj). İlk başvurduğunda ayaklarda akıntılı ülserler izlenmektedir (ortadaki imaj). Her iki bacağa endovenöz termal ablasyon ve köpük tedavisi sonrası bandaj ve yoğun ülser pansumanı yapıldıktan sonraki 3. ay kontrolde venöz ülserlerin iyileştiği izlenmektedir. 6. ay kontrolü için hasta beklenmektedir. 

• İşlem komplikasyonları

Varise bağlı venöz ülserin endovenöz ablasyon ya da köpük tedavisi sonrasında derin ven trombozu, yüzeyel venlerde trombüs ya da tromboflebit, enfeksiyon gelişebilir. 

Venöz Ülserde Korunma

İyileşme sonrası tekrarlama oranları yüksektir. Bu bakımda düzenli egzersiz yanında, diz altı varis çoraplarının sürekli kullanılması da önerilmektedir.Varisten korunma yöntemlerinin de dikkate alınması yararlı olur.

Kaynaklar