Toplardamar Darlığı ve Tıkanıklığı

BACAK TOPLARDAMAR TIKANIKLIĞI - DERİN VEN TROMBOZU (DVT)

Bacak toplardamarlarında ilaçlar, doğum kontrol hapları, ameliyat, uzun süre hastanede yatış, bazı hastalıklar (protein s, c eksikliği, antifosfolipid sendromu vb) ve dış basıya bağlı pıhtı gelişebilmektedir. Bacakta uzun süreli tedavi edilmemiş varislere de bağlı olarak yine toplardamarlarda pıhtı ortaya çıkabilmekte varislere bağlı pıhtı yüzeyel toplardamarlarda sınırlı olabilmektedir.

Derin Ven Trombozunda Klinik Bulgular

Derin ven trombozu kinik olarak süresine ve yerleşimine göre sınıflandırılmıştır. Derin ven trombozu 14 gün ve kısa süreli ise akut, 15-28 gün arasında subakut ve 28 günden daha uzun olduğunda kronik olarak tanımlanır.  Derin ven trombozu yerleşimine göre de vücudun gövde kısmına yakın - proksimal (iliak, femoral ve popliteal venleri içerirken) proksimal derin ven trombozu, gövdeden uzak distal derin ven trombozu dizaltı toplardamarları kapsar.

Derin ven trombozunun ilk belirtisi genellikle tek bacakta şişlik (ödem) ve sertliktir. Zamanla bu şişliğe kızarıklık ve ağrı da eklenebilir. Derin ven trombozu kronikleştikçe bacakta ve alt karın, kasık kesimlerinde damarlarda belirginleşme ve genişleme ortaya çıkabilir. Bacakta şişlik geliştiği zaman beklemeden teşhis ve tedavi amacıyla girişimsel radyolojiye başvurulmalıdır.

Uyluk ve altı (Distal) derin ven  trombozu ilaç tedavisi ile nisbeten iyi bir klinik süreç gösterirken uyluk ve üstü (proksimal) derin ven trombozu daha yüksek klinik risk taşıyıp akciğere pıhtı atma, kronik toplardamar yetmezlik bulgularına yol açar. Kronikleşen toplardamar yetmezlik bulguları ayakta ödem, ağrı ve deri ülserleridir. Girişim akut, subakut ve kronik derin ven trombozuna uygulanabilmektedir.

Derin Ven Trombozu Nasıl Teşhis Edilir

Girişimsel radyoloji derin ven trombozunun teşhisinden tedavisine kadar tüm aşamalarında belirleyici role sahiptir ve yönetir. Teşhisini koyar ve tedavisini yapar.

Girişimsel radyoloji bölümlerinde bacakların Doppler ultrasonografi ile değerlendirimesi derin ven trombozu tanısında ya da ekarte edilmesinde en sık kullanılan tekniktir. Doppler ultrasonografi bacak düzeyinde yüksek doğruluk oranına sahip iken karın ve pelvik kesimlerde toplardamarları göstermede yetersiz kalabilmektedir.

Kronik derin ven trombozu, derin ven trombozuna eşlik eden damarsal anormalliğin gösterilmesi, filtre yerleştirilmesi planlanan hastalarda ve DVT' nın proksimal formunda bilgisayarlı tomografi (BT) venografi ya da manyetik rezonans (MR) venografi teknikleri kullanılır. Toplardamarlar bu tekniklerle daha detaylı olarak değerlendirilir. BT venografi bacak ve karın içi toplardamarların gösterilmesinde daha yaygın olarak kullanılmaktadır.

En büyük toplardamarlardan biri olan her iki bacaktan gelen toplardamarın birleşmesi ile oluşan ana toplardamar (inferior vena kava (IVC)) içinde pıhtı bulunması ya da buraya uzanan pıhtı varlığında akciğeri pıhtıdan korumak için filtre yerleştirilmesi gerekir. Bu filtre bacaklardan pıhtının akciğere gitmesini engeller.

Derin Ven Trombozunda Tedavi

Ani başlayan bacak şişliği ve buna neden olan derin toplardamar tıkanıklığı, derin ven trombozu (akut DVT) tedavisinde amaç toplardamar açıklığını sağlamak, pıhtı uzanımını engellemek, akciğere pıhtı atma (pulmoner emboli) riskini azaltmaktır. Uzun dönemde hedef pıhtının tekrarını engellemek, kronik toplardamar yetmezliği ve buna bağlı diğer hastalıkların (postrombotik sendrom) riskini de düşürmektir.

İlaç tedavisi (sistemik antikoagülasyon) pıhtı oluşumunu engeller. Nisbeten güvenli bir ilaç ve hekimlerin bu tedaviyi kolaylık nedeniyle tercih etmesi yaygınlığın en önemli sebebidir. Yeni pıhtılaşlmayı engelleyen (antikoagülan) ilaçlar (faktör Xa üzerine etkili Apixaban, Rivaroxaban ve direkt trombin üzerine etkili dabigatran) akut ve kronik kullanımda etkilidir. Temel kısıtlılıkları mevcut pıhtı üzerine etkili olmamalarıdır. Büyük pıhtı yükünün temizlenmesinde ve toplardamar açıklığının yeniden sağlanmasında kısıtlılıkları mevcuttur. Büyük miktarda pıhtı varlığı ile birlikte kasık ve pelvik toplardamarların (iliofemoral) derin ven trombozunda standart tedavi (sistemik antikoagülasyon) sıklıkla bu hedefleri sağlayamamaktadır.

Pıhtı eritici ilaçlar (sistemik trombolizis) antikoagülan ilaçlar ile karşılaştırıldığında pıhtının temizlenmesinde daha etkilidir. Buna karşın bir çok karşılaştırmalı klinik çalışmada artmış kanama riskine karşın posttrombotik sendrom riskinde azalma gösterilmemiştir. Klinik uygulanımı azalmıştır.

Kateter yardımlı pıhtı eritme (Kateter directed trombolizis-CDT) ilaçlı ve kombine yaklaşımlar çok sıklıkla kullanılmaktadır. Pıhtı eritici ilaçların kullanımının riskli olduğu durumlarda mekanik trombektomi cihazlarının kullanımı yararlı olmaktadır. Kateter yardımlı pıhtı eritme işleminde sıklıkla diz arkasından girilerek kateter pıhtı içerisine yerleştirilir ve 12-24 saat arasında belli dozda ilaç verilir. İşlem sonrası venografi ile toplardamar görüntülenir ve kalan pıhtı mekanik trombektomi veya balon ile masere edilerek temizlenir ve toplardamar açıklığı sağlanır. Kısa mesafeli tekrarlayan darlıklara stent yerleştirilerek yeniden pıhtı oluşumu engellenir.

Kateter yardımlı pıhtı eritmenin pıhtı engelleyici ilaçlarla (antikoagülan) yapılan tedaviye üstünlüğü pıhtı azalmasının daha fazla sağlanması ve derin ven trombozu sonrası posttrombotik sendromun gelişme olasığının daha az görülmesdir. Kateter yardımlı pıhtı eritmenin en önemli riski kullanılan ilaça bağlı %2 oranında kanama riskinin gelişmesidir. İşlemin dezavantajı uzun işlem süresi ve yoğun bakım yatışının gerektirmesidir.

Ultrasonografi yardımlı kateter yardımlı pıhtı eritmenin standart CDT' ye üstünlüğü gösterilmemiştir. Mekanik trombektomi cihazlarının bazıları pıhtı eritici ilaçları da birlikte uygulayabilmektedir.

İşlem sırasında rastlanabilen en önemli risk kafa içi kanama, pulmoner emboli ve ölümdür. Bu riskler ileri derecede nadir olup %0-4 oranında izlenir.

Stent yerleştirilmesi kısa segment toplardamar darlıklarında tavsiye edilmektedir. Stent yerleştirilmesi toplardamar açıklık oranlarını artırmaktadır. Stent yerleştirilmesine sadece engel durum düzeltilemeyen kanama testleri ve enfeksiyon varlığıdır.

Sonuç olarak derin toplardamar pıhtılaşması olarak tanımlanan derin venöz trombüs tedavisinde girişimsel radyoloji teknikleri standart tedaviye üstün olup uzun dönem yaşam standartını bozan derin toplardamar pıhtılaşmasına bağlı risklerin görülme oranlarını belirgin olarak azaltır.

Kronik derin ven trombozu olgusunda sol ana femoral ve femoral toplardamarlar oklüde iken yapılan balon anjioplasti sonrası sol femoral toplardamarda tam ana femoral vende parsiyal akım sağlanmıştır.

SANTRAL TOPLARDAMAR TIKANIKLIĞI

Vücudumuzda bulunan en büyük toplardamarlar üst ve alt vena kavalardır. Üst vena kava boyun, kollar ve baş kesiminin kirli kanını, alt vena kava bacaklar, gövdenin kirli kanını kalbe taşırlar. Santral toplardamarlar olarak bu iki damar dışında kol ve başın kirli kanını taşıyan ve üst vena kavaya katılan damarlar anlaşılır.

Nedenleri?

İyi (benign) ve kötü huylu (malign) nedenler olarak ayrılır. İyi huylu nedenler yani kansere bağlı olmayan nedenler diyaliz hastalarında daha önce kateter yerleştirilmiş olması, kalp pili bulunması, mediastinal inflamatuvar durumları kapsar. Diyaliz amacıyla yerleştirilmiş kateterler damarda daralmaya yol açtığı gibi pıhtılaşmaya bağlı olarak damarda tıkanıklık da oluşturabilir.

Malign nedenler kansere bağlıdır. Bunların da başında akciğer kanseri gelir. Diğer kanser nedenlerine bağlı olarak büyümüş lenf nodlarının da büyük toplardamarlara bası yapması da yakınmalara yol açar.

Bulgular

Bu toplardamalar üzerine bası olduğu zaman kanın kalbe dönüşü aksayacağından o vücut kesiminde ödem-şişme ortaya çıkar. Üst toplardamara (üst vena kava) bası olduğunda kollarda ve baş kesimlerinde şişme olurken alt toplardamara (alt vena kava) bası olduğunda bacaklarda şişme olur. İlerleyen olgularda hastanın yüzüne de yayılır. Kollarda omuzlarda ve göğüs ön kesimlerinde genişlemiş damar görüntüleri ortaya çıkar. Nefes darlığı ve yorgunluk belirtileri görülebilir.

Teşhis

Tanımlanan yakınmalarla başvuran hastalarda girişimsel radyoloji bölümlerinde ilk yapılması gereken inceleme Doppler ultrasonografidir. Doppler ultrasonografi ile toplardamarların izlenebilen kesimlerinin açıklığı değerlendirilir ve tıkanıklığa pıhtının (trombüs) yol açıp açmadığı araştırılır. İzlenebilen toplardamarlarda akım hızı ve akım yönleri de belirlenir.

Bilgisayarlı tomografi ve BT venografi tanı konmasında ve olası santral toplardamarlarda dışarından bası oluşturarak tıkanmaya yol açan nedenlerin ortaya konmasında da son derecede duyarlıdır. İncelemenin kontrast verilerek yapılması gerekmektedir.

Santral venöz tıkanıklığın tanısında altın yöntem venografidir. Günümüzde venografi tedavinin bir parçası olarak planlanır. Girişimsel radyoloji bölümlerinde anjiografi ünitesinde yapılan venografi sağ ve sol kol (üst ekstremite) venografisi şeklinde yapılır. Ön kol ve tercihen el sırtından girilip kontrast madde verilerek ön kol, kol ve santral toplardamarlar değerlendirilir, tıkanıklık seviyesi saptanır. Aynı seansta da tedaviye devam edilir.

Tedavi

Günümüzde güncel tedavi girişimsel radyoloji bölümlerinde uygulanan endovasküler tedavilerdir. Cerrahi yöntemler komplikasyon oranları yüksek olması nedeniyle sınırlı vakalarda uygulanabilmektedir. Bu bakımdan birincil tedavi yöntemi anjiografi eşliğinde yapılan stent ve balon tedavisidir. Direkt damar içinden girilerek yapılan tedavi yani endovasküler tedaviler genel anestezi gerektirmemektedir. Lokal anestezi ile kasık ya da boyundan girilerek yapılabilir.

Santral venöz darlık ve tıkanıklıklar tedaviye dirençlidir. İlk tedavi yöntemi balon uygulanmasıdır. Balon ile yeterli açıklık sağlanan hastalarda stent konulmayabilir. Balona yeterli yanıt alınamadığı zaman ya da balona bağlı damar duvarında zararlanma geliştiği zaman stent konulmalıdır. Stente rağmen bu damarların uzun dönem açıklıkları yüz güldürücü olmayabilir. Bu durumda tedavi tekrarlanabilir. Vena kava ile birlikte kol ve baş kesiminden gelen toplardamarları tutan darlık olduğu zaman hem sağ ve sol santral venler aynı anda da tedavi edilebilir. Kising ya da Y stent yerleştirilebilir. Yapılan çalışmalarda bu tür iki taraflı darlıklara çift stent yerleştirilmesi iyi huylu nedenlerde bir tedavi alternatifi iken kansere bağlı tıkanıklıklarda tek taraflı stent de yeterli olabilmektedir.

Superior vena kava sendromu olarak tanımlanan üst vena kavaya bası oluşturan kansere yönelik tedaviyede stentleme ile %95, kemoterapi ile %60, radyoterapi ile %77 oranında hastanın yakınmalarında iyileşme sağlanabilmektedir (Cochrane database).

Stent yerleştirmenin riskleri mevcut olup işleme bağlı risk oranı %4 olup bunlar;

• stentin yer değiştirmesi,
• kanama,
• enfeksiyon,
• pıhtılaşma sonucu stentin tıkanması,
• damar yırtılması,
• kalp tamponadı,
• kalp yetmezliği ve ritm bozukluğudur.

Sonuç olarak santral venöz tıkanıklıklarda stent yerleştirilmesi hızlı, etkili ve başarılı bir yöntem olup diğer geleneksel tedaviler olan cerrahi, radyoterapi, kemoterapiye üstündür.

Olgu Örnekleri: 55 yaşında erkek hasta, bilinen akciğer kanseri tanısı ile tedavi edilmekte iken gittikçe artan kollarında, boyunda ve yüz kesimlerinde şişlik -ödem gelişmesi üzerine toraks (göğüs) bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesi yapılıyor.

Toraks BT incelemesinde sağ perihiler mesafede akciğer kanseri saptandı (SOL), kanserine büyük toplardamara basısı ve bu damarların tıkanıkılğı belirlendi (SAĞ).

Sağ kasıktan girilerek sağ toplardamar (brakiosefalik) kateter yerleştirilip venografi görüntüleri alındı (SOL). Üst vena kavada ileri derecede tıkanmaya yakın daralma saptandı (ORTA). Daralmanın nedeni üstteki BT imajlarında görülen kitledir (SAĞ).

Girişimsel radyoloji bölümü anjiografi ünitesinde darlık kılavuz tel ile geçildi (SOL), stent yerleştirildikten sonra tam genişlemeyen stent kesimine balon uygulandı (ORTA), stent sonrası kontrol venografide üst vena kavadaki tıkanıklığı giderildiği ve kanın serbest akımı izlendi (SAĞ)

AKCİĞERE PIHTI ATMASI - PULMONER EMBOLİ

Akciğere pıhtı atması diğer adıyal pulmoner emboli (PE) 3. en sık kalp damar hastalığıdır. Sıklığı 100.000 kişide 60-70 dir. Ani başlayan yaygın (masif) pulmoner embolide ölüm riski yaklaşık %30 ‘ dur. Klinik acil durum olup mutlaka müdahale edilmesi gerekir. Pulmoner atardamarlarda gelişir. Masif (yaygın) pulmoner emboli, sağ kalp fonksiyon bozukluğu birlikte olabilir.

Bulgular

Nefes darlığı, göğüs ağrısı, tansiyon düşüklüğü, kan tükürme, öksürük görülebilir.

Hasta hazırlık

İşlem öncesi akciğer atardamarlarına yönelik (pulmoner) bilgisayarlı tomografi ile bacak toplardamarlarının Doppler ile değerlendirilmesi yapılmalıdır. Hastaya kan testleri ile kalp muayenesi uygulanarak hazırlıklar tamamlanmalıdır.

Endikasyonlar- Girişimin uygun olduğu durumlar

• Bilgisayarlı tomografi (BT) kontrastlı incelemede akciğer atardamarlarında (pulmoner arter) pıhtı ile iki ya da daha fazla lober atardamarın tıkanıklığının gösterilmesi
• Masif (yaygın) pulmoner emboli
• Sağ kalp yetmezliği, tansiyon düşüklüğü
• Pıhtı eritici ilaçlar (Tromobolitik tedavi) uygulanmadığı durumlarda mekanik aspirasyon sistemleri kullanılır.

Kontrendikasyonlar- Girişimin uygun olmadığı durumlar

• İleri derecede genel durum bozukluğu,
• Eşlik eden ve yaygın metastazları bulunan kanser varlığında tedavi uygulanmalıdır.

Tedavi

Yaygın pulmoner embolinin tedavisinde cerrahi yöntemler ile birlikte endovasküler yöntmeler kullanılmaktadır. Endovasküler yani direkt damar içinden girilerek yapılan işlemler girişimsel radyoloji bölümlerinde anjiografi ünitesinde kasık ya da boyun toplardamarından girilerek lokal anestezi eşliğinde uygulanır.  Tedavide kullanılan yöntmeler;

• Cerrahi yoldan pıhtı çıkarılması (trombektomi)
• Tromoblizis, ilaçlar ile pıhtının eritilmesi
• Kateter uçlu pıhtı çıkarma teknikleri, kateter aspirasyonu, geniş lümenli kateter ile pıhtının geri alınması
• Kateter ile pıhtının dağıtılarak küçük parçacıklara ayrılması ve ana damar tıkanıklığının giderilmesi
• Perkütan mekanik trombektomi, mekanik cihazlarla yüksek basınçlı serum verilip ya da hızlıca dönen cihazların yarattığı negatif basınç ile pıhtının parçalanması ve aynı anda aspire edilerek alınması teknikleri kullanılarak tedavi uygulanır.

Perkütan Mekanik Trombektomi Tekniği

Cerrahi ile karşılaştırıldığında daha az riskli ve daha düşük ölüm riskine sahiptir. Kateter ile aspirasyon ya da kateter fragmantasyonu yanıt vermediği hastalarda uygulanır. Sağ boyun toplardamarı (IJV) veya kasık toplardamarından girilerek kılıf yerleştirilir. İşlem öncesi tedavi hazırlığı amacıyla kontrast madde verilerek anjiografi uygulanır.

Cihaz (Straub Aspirex) sistemi için geniş çaplı kateter tercih edilir. Geri alınma sırasında kateter yavaşca geri çekilir. Hızlı uç rotasyon negatif basınç oluşturarak trombüsü damar duvarından söker. Pıhtılı kan kısmı aspire edilerek kateter dışında toplama torbasında birikir. İşlem süresince en fazla kan kaybı 100-150 cc olmaktadır. Çoğunlukla hastaya kan transfüzyonu ihtiyacı gelişmemektedir.

İşlemin riski olarak nadiren damarın kılavuz tel ile delinmesine bağlı kanama gelişebilir. İşlem sırasında ve sonrasında oksijen saturasyonu takibi, bilgisayarlı tomografi ile işlem sonrası kontrol yapılır.

PULMONER EMBOLİDEN KORUNMA - ANA TOPLARDAMARA (VENA KAVA) FİLTRE YERLEŞTİRİLMESİ

Bacak toplardamarlarında pıhtı gelişiminin en önemli riski akciğere emboli - pulmoner emboli riski taşımasıdır. Diz altına sınırlı toplardamar pıhtılaşmalarında (derin ven trombüsü) akciğere emboli riski son derece düşüktür. Kasık düzeyinden yukarıya uzanan pıhtılaşmalarda pulmoner emboli riski artar. Bu durumda kan sulandırıcı ilaçların kullanılması gerekir.

Ne zaman filtre takılmalı?

Hastaya kan sulandıcı ilaç kullanılamadığı durumda, hastanın kanama riski bulunduğunda, kan sulandırıcı ilaç kullanılmasına karşın akciğer embolisi geçirmiş olması durumlarında filtre takılması gereklidir. Tekrarlayan akciğer embolilerininin hayati risk taşıdığı unutulmamalıdır.

Kasıktan girilerek vena kava inferior açıklığı gösterilir (SOL), böbrek toplardamarlarının alt seviyesine gelecek seviyeye filtre yerleştirilir (SAĞ)

Derin ven trombozu ile ilgili daha detaylı bilgi için aşağıdaki linke tıklayınız.

Derin ven trombozu

Kaynaklar;  Radiographics 2016;36:1565-1575*