SANTRAL TOPLARDAMAR TIKANIKLIĞI NEDİR?, NASIL TEDAVİ EDİLİR?
Vücudumuzda bulunan en büyük toplardamarlar üst ve alt vena kavalardır. Üst vena kava boyun, kollar ve baş kesiminin kirli kanını, alt vena kava bacaklar, gövdenin kirli kanını kalbe taşırlar. Santral toplardamarlar olarak bu iki damar dışında kol ve başın kirli kanını taşıyan ve üst vena kavaya katılan damarlar anlaşılır.
Nedenleri
İyi (benign) ve kötü huylu (malign) nedenler olarak ayrılır. İyi huylu nedenler yani kansere bağlı olmayan nedenler diyaliz hastalarında daha önce kateter yerleştirilmiş olması, kalp pili bulunması, mediastinal inflamatuvar durumları kapsar. Diyaliz amacıyla yerleştirilmiş kateterler damarda daralmaya yol açtığı gibi pıhtılaşmaya bağlı olarak damarda tıkanıklık da oluşturabilir.
Malign nedenler kansere bağlıdır. Bunların da başında akciğer kanseri gelir. Diğer kanser nedenlerine bağlı olarak büyümüş lenf nodlarının da büyük toplardamarlara bası yapması da yakınmalara yol açar.
Santral Toplardamar Tıkanıklığı Bulguları
Bu toplardamalar üzerine bası olduğu zaman kanın kalbe dönüşü aksayacağından o vücut kesiminde ödem-şişme ortaya çıkar. Üst toplardamara (üst vena kava) bası olduğunda kollarda ve baş kesimlerinde şişme olurken alt toplardamara (alt vena kava) bası olduğunda bacaklarda şişme olur. İlerleyen olgularda hastanın yüzüne de yayılır. Kollarda omuzlarda ve göğüs ön kesimlerinde genişlemiş damar görüntüleri ortaya çıkar. Nefes darlığı ve yorgunluk belirtileri görülebilir.
Teşhis
Tanımlanan yakınmalarla başvuran hastalarda girişimsel radyoloji bölümlerinde ilk yapılması gereken inceleme Doppler ultrasonografidir. Doppler ultrasonografi ile toplardamarların izlenebilen kesimlerinin açıklığı değerlendirilir ve tıkanıklığa pıhtının (trombüs) yol açıp açmadığı araştırılır. İzlenebilen toplardamarlarda akım hızı ve akım yönleri de belirlenir.
Bilgisayarlı tomografi ve BT venografi tanı konmasında ve olası santral toplardamarlarda dışarından bası oluşturarak tıkanmaya yol açan nedenlerin ortaya konmasında da son derecede duyarlıdır. İncelemenin kontrast verilerek yapılması gerekmektedir.
Santral venöz tıkanıklığın tanısında altın yöntem venografidir. Günümüzde venografi tedavinin bir parçası olarak planlanır. Girişimsel radyoloji bölümlerinde anjiografi ünitesinde yapılan venografi sağ ve sol kol (üst ekstremite) venografisi şeklinde yapılır. Ön kol ve tercihen el sırtından girilip kontrast madde verilerek ön kol, kol ve santral toplardamarlar değerlendirilir, tıkanıklık seviyesi saptanır. Aynı seansta da tedaviye devam edilir.
Santral Toplardamar Tıkanıklığı Nasıl Tedavi Edilir?
Günümüzde güncel tedavi girişimsel radyoloji bölümlerinde uygulanan endovasküler tedavilerdir. Cerrahi yöntemler komplikasyon oranları yüksek olması nedeniyle sınırlı vakalarda uygulanabilmektedir. Bu bakımdan birincil tedavi yöntemi anjiografi eşliğinde yapılan stent ve balon tedavisidir. Direkt damar içinden girilerek yapılan tedavi yani endovasküler tedaviler genel anestezi gerektirmemektedir. Lokal anestezi ile kasık ya da boyundan girilerek yapılabilir.
Santral venöz darlık ve tıkanıklıklar tedaviye dirençlidir. İlk tedavi yöntemi balon uygulanmasıdır. Balon ile yeterli açıklık sağlanan hastalarda stent konulmayabilir. Balona yeterli yanıt alınamadığı zaman ya da balona bağlı damar duvarında zararlanma geliştiği zaman stent konulmalıdır. Stente rağmen bu damarların uzun dönem açıklıkları yüz güldürücü olmayabilir. Bu durumda tedavi tekrarlanabilir. Vena kava ile birlikte kol ve baş kesiminden gelen toplardamarları tutan darlık olduğu zaman hem sağ ve sol santral venler aynı anda da tedavi edilebilir. Kising ya da Y stent yerleştirilebilir. Yapılan çalışmalarda bu tür iki taraflı darlıklara çift stent yerleştirilmesi iyi huylu nedenlerde bir tedavi alternatifi iken kansere bağlı tıkanıklıklarda tek taraflı stent de yeterli olabilmektedir.
Superior vena kava sendromu olarak tanımlanan üst vena kavaya bası oluşturan kansere yönelik tedaviyede stentleme ile %95, kemoterapi ile %60, radyoterapi ile %77 oranında hastanın yakınmalarında iyileşme sağlanabilmektedir (Cochrane database).
Stent yerleştirmenin riskleri mevcut olup işleme bağlı risk oranı %4 olup bunlar;
- stentin yer değiştirmesi,
- kanama,
- enfeksiyon,
- pıhtılaşma sonucu stentin tıkanması,
- damar yırtılması,
- kalp tamponadı,
- kalp yetmezliği ve ritm bozukluğudur.
Sonuç olarak santral venöz tıkanıklıklarda stent yerleştirilmesi hızlı, etkili ve başarılı bir yöntem olup diğer geleneksel tedaviler olan cerrahi, radyoterapi, kemoterapiye üstündür.
Olgu Örnekleri: 55 yaşında erkek hasta, bilinen akciğer kanseri tanısı ile tedavi edilmekte iken gittikçe artan kollarında, boyunda ve yüz kesimlerinde şişlik -ödem gelişmesi üzerine toraks (göğüs) bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesi yapılıyor.
Toraks BT incelemesinde sağ perihiler mesafede akciğer kanseri saptandı (SOL), kanserine büyük toplardamara basısı ve bu damarların tıkanıkılğı belirlendi (SAĞ).
Sağ kasıktan girilerek sağ toplardamar (brakiosefalik) kateter yerleştirilip venografi görüntüleri alındı (SOL). Üst vena kavada ileri derecede tıkanmaya yakın daralma saptandı (ORTA). Daralmanın nedeni üstteki BT imajlarında görülen kitledir (SAĞ).
Girişimsel radyoloji bölümü anjiografi ünitesinde darlık kılavuz tel ile geçildi (SOL), stent yerleştirildikten sonra tam genişlemeyen stent kesimine balon uygulandı (ORTA), stent sonrası kontrol venografide üst vena kavadaki tıkanıklığı giderildiği ve kanın serbest akımı izlendi (SAĞ)