Derin ven trombozu ameliyatsız yöntemler olan endovasküler tekniklerle tedavi edilir. Derin ven trombozu bacak toplardamarlarının pıhtılaşmaya bağlı tıkanmasıdır. Bu yazıda, derin ven trombozu bilimsel veriler ışığında detaylı olarak tartışılmıştır. Girişimsel radyoloji derin ven trombozunun teşhisinden tedavisine kadar her aşamada önemli bir role sahiptir.
Derin ven trombozuna bağlı ayaklarda ağrı, şişme, renk değişikliği ve venöz ülserler olur.
Derin ven trombozu özellikle bacak toplardamarlarında gelişen pıhtılaşmaya bağlı tıkanmadır ve önemli riskler taşıyan bir hastalıktır. Toplumda görülme sıklığı %2.5-5 oranındadır. Kendini sınırlayabilen klinik bir durumdan, bacağı tehdit eden veya ölüm riski taşıyan akciğer pıhtısına yol açabilen durumlara kadar değişken bir süreçtir.
Trombüs Neden olur? Trombüs, yani damarda pıhtılaşma kan akımında değişiklik (yavaşlama), damar iç katmanı olan endotelyal hasar ya da kanın elemanlarında ortaya çıkan değişiklik (pıhtılaşmaya eğilim artması) sonucu gelişir.
Derin ven trombozu neden olur? Bir çok neden bağlı olarak gelişir.
- Kalıtsal nedenler, faktör 5 mutasyon, protein c, protein s eksikliği ile
- Hareketsizlik,
- Hormonlar, hamilelik, doğum kontrol ilaçları
- Kanser, pıhtılaşmaya eğilimi artıran kronik hastalıkları,
- Damar içine yerleştirilmiş kateterler,
- Toplardamarlara basıya bağlı olarak gelişir.
Derin ven trombozu tek ya da çift taraflı bacaklarda ağrı, şişlik, huzursuzluk ve bazen kızarıklık bulgularına neden olabilir. Bacaklardaki şişlik çoğunlukla tek taraflıdır.
Derin ven trombozu tedavi edilmez is ne olur? Akciğer pıhtısına yol açmayıp klinik olarak bacağa sınırlı kalması durumunda bile bacak toplardamarında bozulmaya yol açar. DVT geçirenlerin %50′ sinden gelişen bu durum kronik venöz yetmezlik olarak tanımlanır. Kronik venöz yetmezlik ya da Posttrombotik sendrom olarak adlandırılan bu durumda bacaktaki kapak sisteminin bozulmasına yol açarak hayat boyu devam edebilecek bacakta ağrı, şişlik, yürümede kısıtlılık, deride renk değişiklikleri, varisler ve iyileşmeyen venöz ülserlere neden olur.
Dönemine göre DVT akut ilk 15 gün, subakut 15-28 gün ile kronik 28 günden daha uzun DVT olarak ayrılır.
Bacakların Doppler ultrasonografi ile değerlendirimesi DVT tanısında ya da ekarte edilmesinde en sık kullanılan tekniktir. Kronik DVT, DVT’ ye eşlik eden anatomik anormalliğin gösterilmesi, filtre yerleştirilmesi planlanan hastalarda ve DVT’ nın proksimal formunda bilgisayarlı tomografi (BT) venografi ya da manyetik rezonans (MR) venografi teknikleri kullanılır. Toplardamarlar bu tekniklerle daha detaylı olarak değerlendirilir.
Derin Ven Trombozu Tedavisi
Akut DVT tedavisinde amaç toplardamar açıklığını sağlamak, trombüs uzanımını engellemek, pulmoner emboli riskini azaltmaktır. Uzun dönemde hedef trombüs tekrarını engellemek, kronik venöz yetmezlik ve postrombotik sendrom riskini de düşürmektir.
Büyük miktarda pıhtı varlığı ile birlikte uyluk ve alt karın DVT’ de standart tedavi olan sistemik antikoagülasyon ilaçları sıklıkla bu hedefleri sağlayamamaktadır.
DVT lokalizasyonuna göre de gruplandırılmıştır;
- Proksimal: baldır, uyluk ve alt karın (iliak, femoral ve popliteal) toplardamarları içerirken
- Distal DVT dizaltı toplardamarları kapsar.
Distal DVT nisbeten iyi bir klinik süreç gösterirken proksimal DVT daha yüksek klinik risk taşıyıp pulmoner (akciğer) embolisi, kronik venöz yetmezlik bulgularına yol açar. Kronik venöz yetmezlik bulguları ayakta ödem, ağrı ve deri ülserleridir.
Derin Ven Trombozu Tedavisinde Kullanılan Yöntemler
Antikoagülan İlaçlar
Yeni pıhtı-trombüs oluşumunu engeller. En sık uygulanan tedavi yöntemidir. Nisbeten güvenli bir ilaç, hekimlerin bu tedaviyi kolaylık nedeniyle tercih etmesi yaygınlığın en önemli sebebidir. Yeni antikoagülan ilaçlar akut kullanımda etkilidir. Temel kısıtlılıkları eski – kronik mevcut pıhtı üzerine etkili olmamalarıdır.
Kateter Yardımlı Trombolizis
Trombolizis pıhtı eritme anlamına gelir. Farmakolojik -ilaçlı ve kombine yaklaşımlar çok sıklıkla kullanılmaktadır. Kateter yardımlı tromboliziste doku plazminojen aktivatör (actilys) adlı ilaç kullanılır. Sıklıkla diz arkasında girilerek kateter pıhtı içerisine yerleştirilir ve 1-4 gün arasında belli dozda ilaç verilir. İşlem sonrası venografi ile toplardamar görüntülenir ve kalan pıhtı mekanik trombektomi veya balon ile masere edilerek temizlenir ve toplardamar açıklığı sağlanır. Kısa mesafeli tekrarlayan darlıklara stent yerleştirilerek yeniden pıhtı oluşumu engellenir.
Katetetr yardımlı pıhtı eritmenin antikoagülan tedaviye üstünlüğü trombüs azalmasının daha fazla sağlanması ve DVT sonrası posttrombotik sendromun gelişme olasığının daha az görülmesdir.
Kateter yardımlı trombolizisin en önemli riski kullanılan ilaça bağlı %2 oranında kanama riskinin gelişmesidir. İşlemin dezavantajı uzun işlem süresi ve yoğun bakım yatışının gerektirmesidir.
Farmakomekanik Trombektomi
Trombektomi pıhtının çıkarılmasıdır. Farmako ilaç ile mekanik cihazın, ekipmanının birlikte kullanılmasıdır. Mekanik trombektomi cihazlarının bazıları pıhtı eritici ilaçları da birlikte uygulayabilmektedir.
Power pulse tekniği (Anjiojet Rheolitik Trombektomi Sistemi); trombüs içine yüksek basınçlı sıvı ile pıhtı eriticiyi püskürtüp 30 dakika sonra parçalanmış trombüsü kateter içine çeker.
Arrow-Trerotola perkütan trombektomi cihazı; rotasyonel mektanizma ile pıhtının aspire edilmesini sağlar.
İşlem sırasında rastalanabilen en önemli komplikasyonlar kafa içi kanama, pulmoner emboli ve ölümdür. Bu riskler ileri derecede nadir olup %0-4 oranında izlenir.
Farmakomekanik yöntemlerin kateter yardımlı tedavilere üstünlükleri;
- Azalmış pıhtı eritici ilaç dozu
- Daha kısa süreli yoğun bakımda kalış
- Daha az venografi incelemesi gerektirmesidir.
Farmakomekanik CDT’ ün standart CDT’ e tanımlanan üstünlüklerine karşın klinik sonuçlar yönünden anlamlı üstünlüğü gösterilmemiştir.
Genel endikasyonlar yönünden kateter yardımlı trombolizis;
- İzole femoropopliteal DVT’ de tavsiye edilmemektedir
- Femoral venin üstüne uzanan akut DVT’de en az 5 gün antikoagülan tedaviye rağmen yakınmaları bulunan genç hastalarda uygulanmalıdır.
Kateter ile Pıhtı Aspirasyonu
Geniş çaplı kateterler ile pıhtının aspirasyonu ya da büyük enjektörler kullanılarak çıkarılması, pıhtı eritici ilaçların kullanımının uygun olmadığı durumlarda tercih edilir.
Toplardamara Balon Tedavisi
Pıhtı eritici ya da pıhtı çıkarıcı tedaviler sonrası halen toplardamar duvarında pıhtı bulunuyor ve toplardamar tam olarak açılmamış ise balon ile pıhtının parçalanması amaçlanır.
Toplardamar Stent Yerleştirilmesi
Kısa segment uyluk ve alt karın içi toplardamar darlıklarında tavsiye edilmektedir. Pıhtı eritici, pıhtı çıkarıcı ve balona rağmen halen damar lümeninde pıhtı ve darlık sebat ediyor ile stent yerleştirilmesi tercih edilir. Stent yerleştirilmesi toplardamar açıklık oranlarını artırmaktadır. Stent yerleştirilmesine sadece engel durum düzeltilemeyen kanama testleri ve enfeksiyon varlığıdır. Uyluk ve baldır (Femoropopliteal) darlıklarda anjioplasti önerilmektedir.
Sonuç olarak derin toplardamar pıhtılaşması olarak tanımlanan derin venöz trombüs (DVT) tedavisinde girişimsel radyoloji teknikleri standart tedaviye üstün olup uzun dönem yaşam standartını bozan DVT’ ye bağlı risklerin görülme oranlarını belirgin olarak azaltır.
Derin ven trombozuna kim bakar? Derin ven trombozunun tedavisinde girişimsel radyoloji önemli bir konuma sahip olup tedavisinde ameliyatsız yöntemler kullanılır.
Kaynaklar:
- Radiographics 2016;36:1565-1575
- Tech Vasc Interventional Rad 2014;17:96-102
- Korean J Radiol 2021;22(6):931-943
**Toplardamar tıkanıklığı ile ilgili daha detaylı bilgi için aşağıdaki linke tıklayınız.