BEYİN ANEVRİZMASI NEDİR, NASIL TEDAVİ EDİLİR?
Beyin damalarında balonçuk olarak bilinen beyin anevrizması (serebral anevrizma) genetik, travmatik, hemodinamik ya da inflamatuvar gibi bir çok nedene bağlı olarak damar katmanlarında zayıflama sonucu ortaya çıkar. Kesin neden bilinmemekle birlikte genetik nedenler özellikle aynı aileden bir kaç kişide anevrizma saptanması durumunda temel neden olabilmektedir. Anevrizmaların bir çok sistemik hastalığa da eşlik edebileceği bilinmektedir. Bununla birlikte anevrizma gelişiminde risk faktörleri de bulunmaktadır. Yüksek tansiyon, sigara kullanımı, travmada anevrizma gelişiminde diğer risk faktörleri olarak tanımlanır.
Beyin Anevrizması Bulguları
Bu anevrizmalar büyüdükçe çevrelerindeki beyin yapılarına bası oluşturarak baş ağrısına ya da sinir felçlerine yol açabilir. Hasta baş ağrısını tanımlarken hayatının en kötü baş ağrısı ya da daha önce böyle bir baş ağrısının olmadığını özellikle vurgular. Anevrizma boyutlarına ve yerleşimlerine göre sinir basısı oluşturup özellikle göz kapak felçine neden olabilir. Anevrizmaların daha korkulan riski anevrima damar duvarının yırtılarak beyin içine kanaması gelişmesidir. Beyin içine ya da beyin zarları arasına (subaraknoid kanama) olan kanama sonucu hastada çok şiddetli baş ağrısı, bilinç bulanıklığı ya da bilinç kaybı gelişebilir.
Beyin Anevrizması Teşhisi
Şiddetli baş ağrısı ya da bilinç bulanıklığı, uykuya eğilim yakınmaları ile hastalar acile başvurduklarında öncelikle bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesi yapılır.
BT normal olabilir, bu durumda hasta takip edilip manyetik rezonans (MR) görüntüleme ile kontrolü yapılabilir. MR ve manyetik rezonans anjiografi ile anevrizma aranır. BT’ de beyin kanaması (subaraknoid kanama) saptanabilir, bu durumda beyin kanamasının altında mutlaka anevrizma aranmalıdır. BT anjiografi, MR anjiografi yapılabilir. Anevrizma doğru ve net saptandığı taktirde tedavi kararı verilebilir. BT’ de kafa içinde beyaz alanlar olarak izlenen kesimler subaraknoid kanamayı göstermektedir. Travma olmaksızın ortaya çıkan subaraknoid kanamada mutlaka anevrizma araştırılmalıdır.
Bilinç bulanıklığı, uykuya eğilim ya da şiddetli baş ağrısı yakınmaları ile başvuran hastada yapılan BT’ de subaraknoid kanama saptandığı taktirde acil bir durum olarak değerlendirilir. Tedavi aşamasına kadar hastanın mutlaka hastaneden yatarak takip edilmesi gerekir.
BT kontrollerinde beyin içinde ventrikül denilen sıvı dolu boşluklarda genişleme ortaya çıkabilir. Bu durum hastanın klinik bulgularını kötüleştirebilir. Ventriküllerden genişlemeye müdahale edilmesi gerekebilir. Bu durumda beyin cerrahisi tarafından ventriküllerin beyin dışına drenajını sağlamak için kateter yerleştirilir.
BT’ de subaraknoid kanama saptanan hastalara anevrizmanın araştırılması amacıyla BT anjiografi ya da MR anjiografi uygulanır. Bu iki incelemede yaklaşık benzer duyarlılıkta anevrizmaların saptanmasında kullanılır. Hastanedeki rutin uygulamalara göre iki incelemeden biri tercih edilir. Bu incelemelerde anevrizma saptanmaz, ![]ya da BT ve MR anjiografi hastanın ajite olması durumunda uygulanamaz ise girişimsel radyoloji bölümlerinde dijital subtraksiyon anjiografi (DSA, kateter anjiografisi) yapılır.
DSA altın standart yöntemdir. MR ve BT anjiografi teknikleri çok gelişmiş olup DSA’ ya yakın doğrulukta anevrizma tanısı konabilmektedir. DSA’ nın 3 boyutlu uygulamaları ile anevrizma en ideal şekilde yerleşimi ve boyutları değerlendirilir.
BT' de subaraknoid kanama MR anjiografide sağ MCA anevrizması Aynı hastanın anjiografi görünümü
Anevrizma boyutları bir kaç milimetreden bir kaç santrimetreye kadar değişebilir. Anevrizma boyutundan bağımsız olarak kanama riski bulunur. Aynı kişide birden fazla anevrizma da bulunabilir.
Kateter anjiografi (DSA= dijital subtraksiyon anjiografi) görüntülerinde beyin atardamarındaki baloncuk diğer adıyla anevrizma izlenmektedir.
Beyin Anevrizması Tedavisi
Anevrizmalar cerrahi veya endovasküler yöntemlerle tedavi edilir. Anevrizmanın nativ damara bağlı olduğu kesimine anevrizma boynu denir. Anevrizma boyun kesimi dar ya da geniş olması önemlidir. Boyun yapısı özellikle endovasküler tedavi kararında önemlidir. Bunun dışında hangi yöntemin uygulanacağına birçok kritere bakılarak karar verilir. Cerrah ya da girişimsel radyologun tercihi, anevrizmanın yerleşimi, sayısı, boyutları, eşlik eden klinik bulgular, kanama varlığı ve hastanın da tercihine bağlı olarak yaklaşım değişebilir.
A. Cerrahi yaklaşım, klipleme;
Anevrizmanın cerrahi olarak tedavisinde direkt olarak kafa kemiği kesilerek dışarıdan beyin içine girilir. Beyin dokusu ve beyin damarları uygun şekilde korunarak anevrizma bulunan damara ulaşılır. Anevrizmanın boyun kesimi ayırt edildikten sonra boyun kısmını kapatacak şekilde klip denilen metal yerleştirilir. Bazı zaman anevrizma güvenli bir şekilde ortaya konabilmesi amacıyla geçici olarak da klibe edilip sonra doğru yer belirlendikten sonra kalıcı klipleme de yapılır.
Cerrahi tedavi genel anestezi altında yapılır. Anevrizmanın yerleşimine göre sağ ya da sol tarafta kafa kemiği kesilip beyin dokusu serbestleştirilerek anevrizmaya ulaşılır. Anevrizmanın boyun kesimine klip denilen metal yerleştirilerek anevrizma ile normal kan damarı arasındaki ilişki kesilir. Bu sayede anevrizma kesesi içine kanın dolması engellenerek anevrizmanın yırtılması engellenir.
Cerrahi tedavinin avantajı klip doğru yerleştirildiği taktirde tekrarlama riski düşüktür. Dezavantajı kafatasının açılmasına bağlı komplikasyon oranları, beyin içine kanama, beyin dokusunda hasarlanma, hastanede kalış süresi ve enfeksiyon riski artar. Girişimsel radyoloji bölümlerinde yapılan endovasküler tedavilere göre işe dönüş süresi uzundur.
B. Endovasküler yöntemler;
Anevrizmanın tedavisinin damar içerisinden girilerek yapılmasıdır. İşlem girişimsel radyoloji ünitelerinde genel anestezi altında uygulanır. Çoğunlukla girişim yeri kasık atardamarı olup kateter ve mikrokateterler kılavuz tel yardımıyla beyin içerisinde anevrizmaya ulaştılarak yapılır. Kateterler içerisinden tercih edilen yönteme bağlı olarak tedavi uygulanır.
Basit Koilleme
Basit koilleme anevrizma içerisine mikrokateter yerleştirilip içerisinden metalik koiller (sarmallar) gönderilir ve uç kısmından mekanik ya da elektroliz ile koparılarak anevrizma içerisinde koil paketi oluşturulur. Özellikle dar boyunlu anevrizmalarda sık uygulanan yöntemdir.
Sağ beyin damarında (orta serebral arter) anevrima anjiografi görünütüleri (mavi oklar, SOL ve ORTA İMAJLAR), basil koilleme ile anevrizmanın tedavi edilmesi ( basit koilleme, SAĞ)
![#446px #243px]
Basil koilleme sonrası kontrol anjiografilerinde anevrizma dolumu izlnememektedir (ön arka anjiografi görüntüsü, SOL), yan-lateral anjiografi görüntüsü (mavi ok, SAĞ).
Balon modelleme ile Koilleme;
Koil anevrizma içerisine yerleştirilirken boyun kesimine yerleştirilen balonun ara ara şişirilerek koillerin nativ damar (anevrizmanın geliştiği normal damar) içerisine sarkması engellenerek anevrizmanın tedavi edilmesidir. Geniş boyunlu veya kanamış anevrizmalarda tercih edilen tedavi yöntemdir.
Stent modelleme ile koilleme:
Daha geniş boyunlu anevrizmalarda tercih edilir. Anevrizmanın geliştiği damara balon yerine kalıcı ya da geçici stent yerleştirilir. Stentin örgüsü içerisinden geçilerek anevrizma içerisine mikrokateter yerleştirilerek koilleme yapılır. Stent örgüsü-strutları koilin nativ damara sarkmasını engeller.
Stent modelleme anevrizmanın bulunduğu damara tüm anevrizma kesimini içine alacak şekilde stent yerleştirilir. Stentin örgüsü-strutları içinden geçilerek mikrokateter anevrizma kesesi içerisine yerleştirilir. Mikrokateter içerisinden koil gönderilerek anevrizma embolize edilir.
Stent modelleme ile yapılan koilleme kısaca stent-koilleme olarak ifade edilebilir. Basit koillemede stent kullanılmaz, sadece anevrizma koil kullanılarak embolize edilir. Stent koilleme ile basit koillemeyi karşılaştıran bir çok çalışma mevcuttur. Bu karşılaştırmalı çalışmalarda stent koilleme ile anevrizmalarda daha düşük tekrarlama oranları, daha yüksek anevrizma içi ilerleyici pıhtılaşma oranları elde edilmiştir. İşlemin risk oranları yönünden stent koilleme ile basit koilleme arasında anlamlı farklılık saptanmamasına rağmen ölüm oranları stent koilleme yapılan olgularda bir miktar daha yüksek bulunmuştur. Ölüm oranı stent koillemede %1.4 iken basit koillemede bu oran %0.2 olarak saptanmıştır
Akım çeviriçi sistemler (stentler)
Koil kullanmaksızın ya da sınırlı kullanılarak sıkı bir örgü yapısına bağlı bu stentler ile akımın anevrizmayı doldurması engellenerek anevrizmanın tromboze (pıhtılaşması) olması sağlanır. Stent kullanılan hastalarda işlem sonrası kan sulandırıcı ilaçların kullanılması gerekir.
Endovasküler tedavi yöntemleri anjiografi ünitesinde, genel anestezi altında uygulanır. Kanamamış hastalarda bir iki gün hastanede kalınması yeterli olurken kanayarak gelen hastalarda hastaneden kalış süresi genel durumuna bağlı olarak uzayabilmektedir.
Olgular
Olgu 1:
Balon modelleme eşliğinde anevrizma koil embolizasyonu.
Embolizasyon öncesi anjiografide anevrizmanın görünümü (SOL), Koil embolizasyon sırasından koil paketi (ORTA), Koil embolizasyon sonrası anevrizma izlenmiyor (SAĞ)
Olgu 2:
Stent modelleme eşliğinde anevrizma koil embolizasyonu
Sol internal karotid arter paraoftalmik anevrizması ön arka anjiografi görünütüsü (SOL), sol oblik anjiografi görüntüsü (SAĞ)
Stent modelleme ile koil embolizasyon sonrası kontrolde anevrizma kesesi izlenmemektedir. Ön arka anjiografi görüntüsü (SOL), sol oblik anjiografi görünütüsü (ORTA), skopik incelemede koil paketi görülmektedir (SAĞ).
Koil embolizasyon sonrası 1. ay MR kontrolü koil paketi sol internal karotid arterde görülmektedir. Anevrizmaya ait dolum saptanmamıştır (SOL), MR anjiografi görüntüsü sol orta ve anterior serebral arter izlenmesine karşın anevrizma dolmamaktadır (SAĞ)
1. yıl anjiografi kontrolü, anevrizma dolumu izlenmemektedir. Ön arka anjiografi görüntüsü (SOL), sol oblik anjiografi görüntüsü (SAĞ).
Olgu 3:
Stent Modelleşme Eşliğinde Anevrizma Embolizasyonu
![]
65 yaşında kadın hasta baş ağrısı yakınmaları ile başvurdu. Yapılan MR incelemesinde anevrizma saptanması üzerine tedavi planlandı.
• Anjiografide anevrizmanın sol karotis damarında geliştiği belirlendi (1. resim mavi ok)
• Anevrizmanın geniş boyunlu olması nedeniyle stent yerleştirilmesi ya da stent modelleme eşliğinde koil embolizasyonu olarak düşünüldü. Damar yapısı nedeniyle stent yerleştirmesi eşliğinde koil embolizasyonu planlandı. İlk olarak anevrizma boyun kesimine stent yerleştirildi (2. resimde oklar arasında damar kesimi-alttaki resimde stent kırmızı)
• Daha sonra anevrizma içerisine koil yerleştirilerek embolizasyon tamamlandı. (3. resim kırmızı daire) Anevrizma içine kan girmediği, buna bağlı olarak normal damar ile aynı renkte görülmediği, tama yakın kapandığı bulgusudur (4. resim, mavi ok)
• Stentin katkısı koillerin normal damar için sarkmasını engelleyip anevrizma içerisinde kalmasını sağlamaktır. Tedavi öncesi ve stent modelleme ile birlikte anevrizma embolizasyonu sonrası kontrol anjiografi görünümleri karşılaştırılması (en alt sıra).
Anevrizma tedavilerinde son gelişmeler için web günlüğüne lütfen bakınız.
Kaynak:
- Meta-analysis of stent assisted coiling versus coiling only for the treatment of intracranial aneurysm. Journal of Clinical Neuroscience 2016;31:15-22. ****