BACAK TOPLARDAMAR TIKANIKLIĞI
Bacak Toplardamar Tıkanıklığı - Derin Ven Trombozu (DVT)
Bacak toplardamarlarında ilaçlar, doğum kontrol hapları, ameliyat, uzun süre hastanede yatış, bazı hastalıklar (protein s, c eksikliği, antifosfolipid sendromu vb) ve dış basıya bağlı pıhtı gelişebilmektedir. Bacakta uzun süreli tedavi edilmemiş varislere de bağlı olarak yine toplardamarlarda pıhtı ortaya çıkabilmekte varislere bağlı pıhtı yüzeyel toplardamarlarda sınırlı olabilmektedir.
Derin Ven Trombozunda Klinik Bulgular
Derin ven trombozu kinik olarak süresine ve yerleşimine göre sınıflandırılmıştır. Derin ven trombozu 14 gün ve kısa süreli ise akut, 15-28 gün arasında subakut ve 28 günden daha uzun olduğunda kronik olarak tanımlanır. Derin ven trombozu yerleşimine göre de vücudun gövde kısmına yakın - proksimal (iliak, femoral ve popliteal venleri içerirken) proksimal derin ven trombozu, gövdeden uzak distal derin ven trombozu dizaltı toplardamarları kapsar.
Derin ven trombozunun ilk belirtisi genellikle tek bacakta şişlik (ödem) ve sertliktir. Zamanla bu şişliğe kızarıklık ve ağrı da eklenebilir. Derin ven trombozu kronikleştikçe bacakta ve alt karın, kasık kesimlerinde damarlarda belirginleşme ve genişleme ortaya çıkabilir. Bacakta şişlik geliştiği zaman beklemeden teşhis ve tedavi amacıyla girişimsel radyolojiye başvurulmalıdır.
Uyluk ve altı (Distal) derin ven trombozu ilaç tedavisi ile nisbeten iyi bir klinik süreç gösterirken uyluk ve üstü (proksimal) derin ven trombozu daha yüksek klinik risk taşıyıp akciğere pıhtı atma, kronik toplardamar yetmezlik bulgularına yol açar. Kronikleşen toplardamar yetmezlik bulguları ayakta ödem, ağrı ve deri ülserleridir. Girişim akut, subakut ve kronik derin ven trombozuna uygulanabilmektedir.
Derin Ven Trombozu Nasıl Teşhis Edilir
Girişimsel radyoloji derin ven trombozunun teşhisinden tedavisine kadar tüm aşamalarında belirleyici role sahiptir ve yönetir. Teşhisini koyar ve tedavisini yapar.
Girişimsel radyoloji bölümlerinde bacakların Doppler ultrasonografi ile değerlendirimesi derin ven trombozu tanısında ya da ekarte edilmesinde en sık kullanılan tekniktir. Doppler ultrasonografi bacak düzeyinde yüksek doğruluk oranına sahip iken karın ve pelvik kesimlerde toplardamarları göstermede yetersiz kalabilmektedir.
Kronik derin ven trombozu, derin ven trombozuna eşlik eden damarsal anormalliğin gösterilmesi, filtre yerleştirilmesi planlanan hastalarda ve DVT' nın proksimal formunda bilgisayarlı tomografi (BT) venografi ya da manyetik rezonans (MR) venografi teknikleri kullanılır. Toplardamarlar bu tekniklerle daha detaylı olarak değerlendirilir. BT venografi bacak ve karın içi toplardamarların gösterilmesinde daha yaygın olarak kullanılmaktadır.
En büyük toplardamarlardan biri olan her iki bacaktan gelen toplardamarın birleşmesi ile oluşan ana toplardamar (inferior vena kava (IVC)) içinde pıhtı bulunması ya da buraya uzanan pıhtı varlığında akciğeri pıhtıdan korumak için filtre yerleştirilmesi gerekir. Bu filtre bacaklardan pıhtının akciğere gitmesini engeller.
Derin Ven Trombozunda Tedavi
Ani başlayan bacak şişliği ve buna neden olan derin toplardamar tıkanıklığı, derin ven trombozu (akut DVT) tedavisinde amaç toplardamar açıklığını sağlamak, pıhtı uzanımını engellemek, akciğere pıhtı atma (pulmoner emboli) riskini azaltmaktır. Uzun dönemde hedef pıhtının tekrarını engellemek, kronik toplardamar yetmezliği ve buna bağlı diğer hastalıkların (postrombotik sendrom) riskini de düşürmektir.
İlaç tedavisi (sistemik antikoagülasyon) pıhtı oluşumunu engeller. Nisbeten güvenli bir ilaç ve hekimlerin bu tedaviyi kolaylık nedeniyle tercih etmesi yaygınlığın en önemli sebebidir. Yeni pıhtılaşlmayı engelleyen (antikoagülan) ilaçlar (faktör Xa üzerine etkili Apixaban, Rivaroxaban ve direkt trombin üzerine etkili dabigatran) akut ve kronik kullanımda etkilidir. Temel kısıtlılıkları mevcut pıhtı üzerine etkili olmamalarıdır. Büyük pıhtı yükünün temizlenmesinde ve toplardamar açıklığının yeniden sağlanmasında kısıtlılıkları mevcuttur. Büyük miktarda pıhtı varlığı ile birlikte kasık ve pelvik toplardamarların (iliofemoral) derin ven trombozunda standart tedavi (sistemik antikoagülasyon) sıklıkla bu hedefleri sağlayamamaktadır.
Pıhtı eritici ilaçlar (sistemik trombolizis) antikoagülan ilaçlar ile karşılaştırıldığında pıhtının temizlenmesinde daha etkilidir. Buna karşın bir çok karşılaştırmalı klinik çalışmada artmış kanama riskine karşın posttrombotik sendrom riskinde azalma gösterilmemiştir. Klinik uygulanımı azalmıştır.
Kateter yardımlı pıhtı eritme (Kateter directed trombolizis-CDT) ilaçlı ve kombine yaklaşımlar çok sıklıkla kullanılmaktadır. Pıhtı eritici ilaçların kullanımının riskli olduğu durumlarda mekanik trombektomi cihazlarının kullanımı yararlı olmaktadır. Kateter yardımlı pıhtı eritme işleminde sıklıkla diz arkasından girilerek kateter pıhtı içerisine yerleştirilir ve 12-24 saat arasında belli dozda ilaç verilir. İşlem sonrası venografi ile toplardamar görüntülenir ve kalan pıhtı mekanik trombektomi veya balon ile masere edilerek temizlenir ve toplardamar açıklığı sağlanır. Kısa mesafeli tekrarlayan darlıklara stent yerleştirilerek yeniden pıhtı oluşumu engellenir.
Kateter yardımlı pıhtı eritmenin pıhtı engelleyici ilaçlarla (antikoagülan) yapılan tedaviye üstünlüğü pıhtı azalmasının daha fazla sağlanması ve derin ven trombozu sonrası posttrombotik sendromun gelişme olasığının daha az görülmesdir. Kateter yardımlı pıhtı eritmenin en önemli riski kullanılan ilaça bağlı %2 oranında kanama riskinin gelişmesidir. İşlemin dezavantajı uzun işlem süresi ve yoğun bakım yatışının gerektirmesidir.
Ultrasonografi yardımlı kateter yardımlı pıhtı eritmenin standart CDT' ye üstünlüğü gösterilmemiştir. Mekanik trombektomi cihazlarının bazıları pıhtı eritici ilaçları da birlikte uygulayabilmektedir.
İşlem sırasında rastlanabilen en önemli risk kafa içi kanama, pulmoner emboli ve ölümdür. Bu riskler ileri derecede nadir olup %0-4 oranında izlenir.
Stent yerleştirilmesi kısa segment toplardamar darlıklarında tavsiye edilmektedir. Stent yerleştirilmesi toplardamar açıklık oranlarını artırmaktadır. Stent yerleştirilmesine sadece engel durum düzeltilemeyen kanama testleri ve enfeksiyon varlığıdır.
Sonuç olarak derin toplardamar pıhtılaşması olarak tanımlanan derin venöz trombüs tedavisinde girişimsel radyoloji teknikleri standart tedaviye üstün olup uzun dönem yaşam standartını bozan derin toplardamar pıhtılaşmasına bağlı risklerin görülme oranlarını belirgin olarak azaltır.
Kronik derin ven trombozu olgusunda sol ana femoral ve femoral toplardamarlar oklüde iken yapılan balon anjioplasti sonrası sol femoral toplardamarda tam ana femoral vende parsiyal akım sağlanmıştır.
20 y, kadın, doğum kontrol habı kullanırken sağ bacakta ağrı ve şişlik gelişiyor. Doppler incelemesinde sağ uyluk, kasık ve alt karın kesiminde toplardamarlarda tıkanıklık - derin ven trombüsü saptanıyor (A). Hastanın bilgisinde daha önce böyle yakınma olmadığı için akut düşünülerek kateterle pıhtı eritici ilaç kullanılıyor (B). Hiç fayda görmemesi üzerine 1 gün sonra sırasıyla mekanik trombektomi, balon uygulanıp ardından stent yerleştirlerek tam açıklık sğlanıyor (C).
Videolar için aşağıdaki linklere tıklayınız.
Derin Ven Trombozu Belirtileri Nelerdir?
Derin Ven Trombozu Nasıl Teşhis Edilir?