Variste Güncel Tedaviler


VARİSTE GÜNCEL ARAŞTIRMA SONUÇLARI

Büyük Safen Venin Lazer Ablasyonunda Tedavi Edilen Uzunluğun Erken Klinik Sürece Etkileri

Yakınmalara yol açan variköz venleri bulunan hastalarda günümüzde tedavinin amaçı tüm kaçak- reflü izlenen damar segmentinin uzaklaştırılması ya da ablasyonudur. Bu ayakta iken toplardamar basınçını düşürür ve yakınmaları iyileştirip kronik venöz hastalık komplikasyon-risklerinden korur. Endovenöz ablasyon variköz venlerin tedavisinde büyük oranda cerrahinin yerini almıştır. Endovenöz tedavinin genel anestezi gerektirmemesi, ameliyat kesisi-skarı oluşturmaması önemli avantajları olup buna bağlı olarak hızlı iyileşme, azalmış lokal komplikasyonlar, hızlıca normal yaşama dönme gerçekleşmektedir.

Endovenöz tedavide amaç tek aşamada tedaviyi tamamlamak, yardımcı tedavi ihtiyaçını ortadan kaldırmaktır. İlave tedaviler skleroterapi ya da flebektomi olsun potansiyel komplikasyonlara neden olup bunlar ciltte pigmentasyon-renk değişikliği, enjeksiyon yerinde ülserler, flebektomi yapılan yerde kanama, sinir hasarları, nadiren de beyin felcidir. Bazı çalışmalarda tedavi edilen segment uzun olduğunda yardımcı tedavilere ihtiyaçın ortadan kalktığı gösterilmiştir.

Çalışmanın amacı tedavi edilen büyük safen toplardamar uzunluğunun erken tedavi gidişine etkisini araştırmaktır. Çalışma grubuna toplardamarda anevrizmal genişleme olan, bacak atardamar tıkanıklığı bulunan ve safen veninde trombüs bulunan olgular alınmadı ve bu hastalara endovenöz lazer uygulanmadı. Çalışmaya 79 hasta dahil edildi. Hastaların takiplerinde tekrar girişim gerektiren hasta oranları araştırıldı. Olguların 15' inde tedavi sonrası ikinci tedavi uygulanması gerektirmiş. Komplikasyon olarak bir olguda femoral vende trombüs ile diğer nadir komplikasyonlar iltihabi durumlar (flebit, sellülit) görülmüştür.

Çalışmanın sonuçları;

  • Tedavi edilen damar uzunluğu 0-20 cm olanlarda tekrar girişim gerektirmeyen hasta oranı %68.9,
  • Tedavi edilen damar uzunluğu 21-39 cm olanlarda tekrar girişim gerektirmeyen hastaların oranı %86.5,
  • Tedavi edilen damar uzunluğu 40 cm' den uzun olanlarda tekrar girişim gerektirmeyen hastaların oranı %100 olarak saptanmıştır. Yani ablasyon yapılan hastalarda damar uzunluğu 40 cm i geçtiğinde bu hastaların hiç birinde ilave tedavi ihtiyaçı görülmemiştir.

Diğer bir ifade ile ilk endovenöz lazer ablasyon tedavisinde tedavi edilen büyük safen veni uzunluğu ne kadar fazla ile ilave tedavi ihtiyaçı o oranda azalmaktadır. Bu sonuç göstermektedir ki etkili tedavi için mümkün olduğunda ablasyon yapılan toplardamar- büyük safen venin reflü izlenen en az 30 cm lik kesimine ablasyon yapılmalıdır.

J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2016; 4:416-421.

Büyük safen variköz venin tedavisinde cerrahi, endovenöz lazer ablasyon ve ultrasonografi eşliğinde köpük skleroterapinin karşılaştırılması, randomize klinik araştırma

Yüzeyel variköz venlerin ve venöz reflünün invaziv tedavisi varis çorabı ve konservatif tedaviler ile karşılaştırıldığında yaşam kalitesini geliştirdiği gösterilmiştir. Geçen 10 yıllık sürede minimal invaziv teknikler olan endovenöz lazer ablasyon ve ultrasonografi eşliğinde köpük tedavi-köpük skleroterapi variköz venlerin tedavisinde yaygın popülarite kazanmış ve büyük oranda cerrahinin yerini almıştır. Bu teknikler cerrahiye göre daha az invaziv yani daha az travmatik olup daha kısa sürede iyileşme, daha az ağrı ve kanama, enfeksiyon ve sinir hasarı gibi komplikasyonların daha az görülmesi cerrahiye üstün hale getirmiştir.

Bu çalışmada büyük safen ven reflüsü olan 214 hasta 3 tedavi seçeneğine rastgele (randomize) dağıtılmıştır. 65 hastaya cerrahi, 73 hastaya endovenöz lazer ablasyon, 76 hastaya ultrasonografi eşliğinde köpük skleroterapisi-köpük tedavisi uygulanmıştır. Periferik arter hastalığı, lenfödem, vücut kütle indeksi (BMI) 40kg/m2 nin üzerinde olanlar, genel hastalık hali, allerji, derin ven trombozu ve pıhtılaşma sorunları bulunan hastalar tedavi protokolünden çıkarılmıştır.

1 yıllık takip sonucunda cerrahi yapılan hastalarında %97' sinde, endovenöz lazer ablasyon yapılan hastaların %97'sinde ve ultrasonografi eşliğinde köpük tedavisi yapılan hastaların ise %51' inde büyük safen venin tıkalı olduğu saptanmıştır. İşleme bağlı ağrı ve uzun iyileşme süresi en fazla cerrahi grupta görülmüştür. Ağrı azlığı ve iyileşme süresi kısalığı yönünden diğer iki tedavi yöntemine göre üstün olmasına karşın hastalığın tekrarlama oranı en fazla köpük tedavisinde görülmüştür.

British Journal of Surgery 2016; 103:1438-1444

Varis Tedavisinde Termal olmayan İki Tekniğin Karşılaştırılması ve Literatürlerin Gözden Geçirilmesi

Endotermal tedaviler büyük safen ven yetmezlik tedavisinde birinci basamak tedavisi olarak kabul görmüştür. Genel anestezi gerektirmemesi, kısa operasyon süresi, azalmış ameliyat sonrası ağrı ve azalmış işlem riskleri endotermal tedaviyi cerrahi tedavilere avantajlı hale getirmiştir. Endotermel tedavilerin (Lazer, Radyofrekans) riski sinirlere ısı yolu ile hasar verilmesidir.

Termal olmayan ablasyon tedavilerinin potansiyel avantajları olup bunlar tedaviye hastanın rahat ulaşabilirliği ve sinir hasarı olmamasıdır.

Termal olmayan iki yeni varis tedavi yöntemi mekaokemikal endovenöz ablasyon (MOCA) ve cyanoakrilat ven ablasyon (CAVA) tedavilerinin etkinlikleri tüm literatürün gözden geçirilerek ve meta analizleri yapılarak karşılaştırıldı.

MOCA tekniği dönen tel kullanılarak yetmezlik bulunan büyük safen vene hasar verip ardından sıvı sklerozan enjekte edilerek damarın kapatılmasıdır. Sistemin üreten firma adı ClairVein, Vascular Insights olarak bilinir.

CAVA tekniğinde ise doku yapıştırıcı olarak bilinen siyanoakrilatın damar içine verilerek fibrozis oluşturulması yolu ile damarın kapatılmasıdır. Seal Closure (Medtronic) ve VariClose (Biolas) tarafından üretilmektedir.

İşleme bağlı komplikasyonlar karşılaştırıldığında;

MOCA’ da endurasyon %12-18; tromboflebit %2-13, ekimoz %8-10, hematom %1-11, pigmentasyon %5 olup sinir zararlanması ve enfeksiyon bildirilmemiştir.

CAVA’ da tromboflebit %0.5-18, pigmentasyon %1.6-3, derin ven trombozu %0-3.5, sellülit %1.4-3, ekimoz %1.4-1.6. Sinir yaralanması veya parestezi nadir olup %0-2 dir.

Tüm çalışmaların ortamaları alındığında MOCA ve CAVA için anatomik başarı oranları 6. Ayda sırasıyla %94.7 ve %94.8, 1. Yılda %94 ve %89 olarak saptanmıştır.

Termal olmayan ablasyon yöntemlerinin (MOCA, CAVA) venöz yetmezlik tedavisinde endovenöz termal ablasyon (Lazer, Radyofrekans) tekniklerine göre temel avantajı tümesan anestezi gerektirmemesidir. Bu durum işlem süresinin kısalmasını ve hasta konforunun artışını sağlar. Sinir hasarına yol açmaması da diğer bir avantajlarıdır.

MOCA ve CAVA ile ilgili önemli çekincelerden biri de bu iki yeni teknik ile yapılan uzun süreli araştırma olmaması ve takip sürelerinin 6 ay ve 1 yıl ile kısıtlı olmasıdır.

Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders 2017; 5:880-96

BÜYÜK VE KÜÇÜK SAFEN VEN YETMEZLİĞİNDE -VENASEAL SİSTEMİ- SİYANOAKRİLAT KAPAMA TEDAVİSİNİN ERKEN DÖNEM SONUÇLARI

Endotermal ablasyon RF olsun lazer olsun cerrahi tekniklere göre hastanın iyileşmesinde önemli bir üstünlük sağlamıştır. Buna karşın bu tekniklerin önemli bir dezavantajı çevre yapılara termal hasarı engellemek için tümesan anestezi gerektirmesidir. Tümesan anestezi ilave uygulama zamanı gerektirmesi ve ağrı, hematom, ekimoz gibi yan etkilere sahip olması dezavantajlarını oluşturmaktadır.

VenaSeal kapama sistemi yeni bir teknik olup siyanoakrilat kullanılarak yetmezlik bulunan büyük ya da küçük safen venin kapatılmasıdır. Teknik 2011 yılında CE, 2015 yılında ise FDA onayı almıştır.

Yetersiz safen vene sahip 34 hasta çalışmaya dahil edilmiş ve siyanoakrilat kullanılarak tek bir seansta tedavi edilmiştir. Hastaların 15’ ine ilave flebektomi de uygulanmıştır. Uygulama ultrasonografi eşliğinde yapılmakta olup yetmezlik bulunan safen venin en uzak kesiminden 7F kılıf yerleştirildikten sonra 5F kateter içerisinden aralıklı olarak siyanoakrilat gönderilip kompresyon uygulanarak yapılır.

Tüm tedavi edilen safen venler Doppler inceleme ile takip edilmiş ve %100 kapanma sağlandığı belirlenmiştir. Hastaların %23.5’ inde anormal deri reaksiyonları gelişmiştir. Bu deri reaksiyonları kızarma, kaşınma, ağrı, ödem şeklinde izlenir. Bu reaksiyonların yabancı cisim ya da allerjik reaksiyon olabileceği belirtilmiştir.

Siyanoakrilat kapama sistemi (VenaSeal sistem) güvenli ve effektif bir tedavi yöntemidir. Bu sistemin en önemli avantajı çevre dokulara termal hasar oluşturmaması, parestezi olmaksızın diz altı, ayak bileği düzeylerine kadar uygulanabilmesidir.

Vascular and Endovascular Surgery 2017; 51:545-549

YÜZEYEL VENÖZ YETMEZLİK TEDAVİSİNDE MEKANOKİMYASAL ABLASYON: SON dÖNEM ARAŞTIRMALARIN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ.

Mekonakimyasal ablasyon termal olmayan ve tümesans anestezi gerektirmeyen yüzeyel venöz hastalığın tedavisinde kullanılan bir tekniktir. Geleneksel cerrahi ameliyat sonrası ağrı, yüksek komplikasyon oranlar ı ve normal aktivitelere ya da çalışmaya dönmenin uzun zaman alması gibi dezavantajlara sahiptir. Günümüzde bacakların varislerinin tedavisinden endotermal tedaviler birincil tedavi konumunu kazanmıştır. Endotermal tedavilerin tümesan anestezi gerektirmesi nedeniyle ağrı, sinir hasarı ve işe dönme süreleri cerrahiye çok üstün olmasına karşın radyofrekans ve lazer tedavilerin dezavantajını oluşturmaktadır.

Mekonokimyasal ablasyon (MOCA) tekniiğinde ClariVein cihazı kullanılır. Bu teknikle endotermal ablasyon ve ultrasonografi eşliğinde köpük tedavinin dezavantajlarının giderilmesi amaçlanmıştır. MOCA tekniği dönen bir tel yardımı ile toplardamar iç duvarına (endotelyum) zarar verip aynı anda da sıvı sklerozan maddenin kateter yolu ile damar içine verilmesidir.

Bu yazıda MOCA uygulanan 14 çalışmada toplam 1334 hastanın sonuçları karşılaştırılmıştır. Çalışmalarda hastalar en az 1 yıl takip edilmiş büyük safen ven için anatomik başarı oranı %91.2, küçük safen ven için %93.6 olarak saptanmıştır. Komplikasyon oranları derin ven trombozu %0.23, pulmoner emboli %0.15 iken 65 hastada minör komplikasyonlar saptanmıştır. Tromboflebit %5, ekimoz %2,2, endurasyon %1.8, kanama %1.4, pigmentasyon %0.6 olarak saptanmıştır. Bu sonuçlar ile MOCA düşük komplikasyon oranlarına sahip güvenilir bir yöntem olarak bulunmuştur. Parestezi (ciltte uyuşma, hissizlik) MOCA tekniğinde görülmez iken RF ablasyon ile yapılan başka bir çalışmada parestezi (sinir hasarının göstergesi) 1 yılda %3.9 olarak rapor edilmiştir.

MOCA sonrası günlük normal aktiviteler dönme süresi 1.44 gün iken işe dönme süresi ortalama 2.18 olarak saptanmıştır. Karşılaştırmalı bir çalışmada termal ablasyon (radyofrekans) sonrası işe dönüş süresi 3 gün iken cerrahi sonrası işe dönüş 12.5 gün olarak saptanmıştır.

Sonuç olarak MOCA büyük ve küçük safen venlerin kapatılmasında endotermal tedavilerle karşılaştırıldığında benzer bir yılllık başarı oranlarına sahiptir. MOCA büyük ve küçük safen venlerin kapatılmasında güvenilir ve etkili bir tedavi yöntemidir. MOCA daha az ağrı, daha iyi yaşam kalitesi ve daha hızlı işe dönüş gibi avantajlar sağlamaktadır.

Journal Vascular Interventional Radiology 2017;28:1422-1431

12 MM' DEN GENİŞ BÜYÜK SAFEN VENİN YETMEZLİK TEDAVİSİNDE RADYOFREKANS ABLASYON KULLANIMININ ETKİNLİĞİ

Varis tedavisinde yıllarca ligasyon ve stripping cerrahi yöntem olarak kullanılmıştır. 2000 yılında radyofrekans, 2001 yılında endovenöz lazer ablasyon tekniklerinin kullanıma girmelerinden sonra minimal invaziv endovenöz ablasyon tedavileri varis tedavisinde açık cerrahinin yerini almıştır. Radyofrekans ablasyon tekniği intravenöz kateter yolu ile ısı ileterek safen ven duvarında endofibrozis oluşturmakta ve bu yolla kapanmasını sağlamaktadır. 2000 yılında tümesan anestezinin kullanıma girmesi ile birlikte bu uygulama damar duvarına bası oluşturarak RF kateterine yaklaşmasını sağlayıp etkinliğini artırmakta çevre yapılar ile safen veni arasında bir termal ve mekanik bir bariyer oluşturmaktadır. Tümesan anestezi ile büyük çaplı safen venlerinin RF ile tedavi yolu açılmıştır.

Bu çalışmada 12 mm çaptan daha küçük safen ven yetmezliği olan hasta grubu ile 12 mm çaptan daha geniş safen ven yetmezliği olan hasta grupları aynı radyofrekans cihazı ve süreleri kullanılarak karşılaştırılmıştır. RF cihazı olarak 2. jenerasyon ClosureFast cihazı 7 ya da 3 cm lik enerji veren fiberler, segmental olarak 20 sn lik siklusarda 120 derece ısı değerlerinde kullanılmıştır. Büyük safen ven kapanma oranları 1. ay, 6. ay ve 1 yılda kontrol edilmiş, 12 mm den küçük grupta bu oranlar %97, %97, %99 iken 12 mm den büyük safen venlerinde bu oranlar %100, %97, %96 olarak saptanmıştır. İstatistiksel analizde iki grup arasında anlamlı farklıklık saptanmamıştır.  Yan etkiler yönünden yapılan karşılaştırmada da en sık görülen komplikasyon parestezi olmakla birlikte bu yan etkinin 1 yıl içinde geriledği ve gruplar arasında da anlamlı farklılık saptanmamıştır.

Bu sonuçlar göstermektedir ki 12 mm' den geniş büyük safen ven yetmezliklerinin de tedavisi güvenli şekilde endovenöz ablasyon teknikleri radyofrekans ablasyon ile yapılabilmektedir.

Journal Vascular Surgery: Venous and Lym Disease 2017;5:810-6.

www.mutlucihangiroglu.com/varis-tedavisi_r_tr_14_.aspx