Derin Ven Trombozu


DERİN VEN TROMBOZU NEDİR? DERİN VEN TROMBOZU NASIL TEDAVİ EDİLİR?

AKUT TOPLARDAMAR TIKANIKLIKLARINDA KATETER KULLANILARAK YAPILAN GİRİŞİMLER

Akut derin ven trombozu (DVT) önemli riskler taşıyan bir hastalıktır. Kendini sınırlayabilen klinik bir durumdan bacağı tehdit eden veya ölüm riski taşıyan akciğer pıhtısına yol açabilen durumlara kadar değişken bir süreçtir. Akciğer pıhtısına yol açmayıp klinik olarak bacağa sınırlı kalması durumunda bile bacak toplardamarında bozulmaya yol açar. Posttrombotik sendrom olarak adlandırılan bu durumda bacaktaki kapak sisteminin bozulmasına yol açarak hayat boyu devam edebilecek bacakta ağrı, şişlik, yürümede kısıtlılık, deride renk değişiklikleri, varisler ve iyileşmeyen venöz ülserlere yol açar.

Akut bacak toplardamar tıkanıklığı -derin ven trombozunda ilk başvurulan tedavil antikoagülan denilen pıhtılaşmayı engelleyen ilaçlardır. Bu ilaçlar yeni pıhtı gelişmesini engellerken var olan pıhtı üzerine bir etkileri bulunmamaktadır. Antikoagülan tedaviye rağmen posttrombotik sendrom gelişme oranı %50' leri bulmaktadır.

Trombüsün hızlı uzaklaştırılmasının akciğer embolisi ve posttrombotik sendromun gelişimini azalttığı çalışmalarda gösterilmiştir. Bu amaçla gelişen teknolojiye bağlı olarak kateter yönlendirici pıhtı eritme (CDT), farmakomekanik kateter yönlendirici pıhtı eritme (PCDT) teknikleri geliştirlmiştir. CDT tekniğinde pıhtı içerisine kateter yerleştirilip yavaş şekilde pıhtı eritici ilaçın verilmesidir. Uzun süre alması ortalama 24-48 saat boyunca tedavinin sürdürülmesi önemli dezavantajıdır. PCDT tekniği pıhtı eritici ilaçın pıhtı içerisinde bekletildikten sonra verilen serum ile birlikte pıhtının mekanik olarak geri alınmasına (aspirasyon) dayanır. Önemli avantajı pıhtı eritici ilaçların daha az miktarda kullanılması ve işlem süresinin daha kısa olmasıdır. Her iki teknikte de eğer pıhtı büyük toplardamar (vena kava inferiora) uzanıyor ise ya da bu damar içinde serbest ve hareketli pıhtı var ise pıhtının akciğere gitmesini engellemek için filtre yerleştirilir.

Bu tedavilerin önemli riski kullanılan pıhtı eritici ilaçlara bağlı olarak gelişen kanamalardır. Kanamalar kullanılan miktara bağlı olabilir. Bu durumda ilaç tedavisinin hemen kesilmesi ve kanama kontrolünün yapılması gerekir. Girişim sırasında damarda yırtılma ve kateter ya da kılavuz tel manevralarına bağlı akciğere pıhtı gitmesi gibi riskler ortaya çıkabilir.

Tech Vasc Interventional Rad 2014;17:96-102

BACAK TOPLARDAMAR TIKANIKLIĞI

İliofemoral Derin Venöz Trombozu (DVT) Tedavisinde Kateter Yardımlı Trombolizin Rolü

Akut DVT tedavisinde amaç toplardamar açıklığını sağlamak, trombüs uzanımını engellemek, pulmoner emboli riskini azaltmaktır. Uzun dönemde hedef trombüs tekrarını engellemek, kronik venöz yetmezlik ve postrombotik sendrom riskini de düşürmektir.

Büyük miktarda pıhtı varlığı ile birlikte iliofemoral DVT' de standart tedavi sistemik antikoagülasyon sıklıkla bu hedefleri sağlayamamaktadır.

Klinik Değerlendirme

DVT kinik olarak 14 gün ve kısa süreli ise akut, 15-28 gün arasında subakut ve 28 günden daha uzun olduğunda kronik olarak tanımlanır. Endovasküler girişim akut ve subakut DVT' ye uygulanmaktadır. DVT lokalizasyonuna göre de gruplandırılmıştır;

  • Proksimal iliak, femoral ve popliteal venleri içerirken

  • Distal DVT dizaltı toplardamarları kapsar.

Distal DVT nisbeten iyi bir klinik süreç gösterirken proksimal DVT daha yüksek klinik risk taşıyıp pulmoner (akciğer) embolisi, kronik venöz yetmezlik bulgularına yol açar. Kronik venöz yetmezlik bulguları ayakta ödem, ağrı ve deri ülserleridir.

Görüntüleme

Bacakların Doppler ultrasonografi ile değerlendirimesi DVT tanısında ya da ekarte edilmesinde en sık kullanılan tekniktir. Kronik DVT, DVT' ye eşlik eden anatomik anormalliğin gösterilmesi, filtre yerleştirilmesi planlanan hastalarda ve DVT' nın proksimal formunda bilgisayarlı tomografi (BT) venografi ya da manyetik rezonans (MR) venografi teknikleri kullanılır. Toplardamarlar bu tekniklerle daha detaylı olarak değerlendirilir.

En büyük toplardamarlardan biri olan her iki bacaktan gelen toplardamarın birleşmesi ile oluşan inferior vena kava (IVC) adlı toplardamar içinde trombüs bulunması ya da buraya uzanan trombüs varlığında pulmoner emboliden korumak için filtre yerleştirilmesi gerekir. Bu filtre bacaklardan pıhtının yani trombüsün akciğere gitmesini engeller.

Derin Ven Trombozu Tedavi Yöntemleri

Sistemik Antikoagülasyon

Pıht-trombüs oluşumunu engeller. Nisbeten güvenli bir ilaç ve hekimlerin bu tedaviyi kolaylık nedeniyle tercih etmesi yaygınlığın en önemli sebebidir. Yeni antikoagülan ilaçlar faktör Xa üzerine etkili Apixaban, Rivaroxaban ve direkt trombin üzerine etkili dabigatran akut ve kronik kullanımda etkilidir. Temel kısıtlılıkları mevcut pıhtı üzerine etkili olmamalarıdır. Büyük pıhtı yükünün temizlenmesinde ve toplardamar açıklığının yeniden sağlanmasında kısıtlılıkları mevcuttur.

Sistemik Trombolizis

Antikoagülan ilaçlar ile karşılaştırıldığında trombüsün temizlenmesinde daha etkilidir. Buna karşın bir çok karşılaştırmalı klinik çalışmada artmış kanama riskine karşın posttrombotik sendrom riskinde azalma gösterilmemiştir. Klinik uygulanımı azalmıştır.

Kateter Yardımlı Trombolizis (Kateter directed trombolizis-CDT)

Farmakolojik -ilaçlı ve kombine yaklaşımlar çok sıklıkla kullanılmaktadır. İzole perkütan mekanik trombektomi trombolitik ilaçların kullanımı sakıncalı olduğu durumda uygulanmaktadır. Kateter yardımlı tromboliziste doku plazminojen aktivatör (actilys) adlı ilaç kullanılır. Sıklıkla diz arkasında girilerek kateter pıhtı içerisine yerleştirilir ve 1-4 gün arasında belli dozda ilaç verilir. İşlem sonrası venografi ile toplardamar görüntülenir ve kalan pıhtı mekanik trombektomi veya balon ile masere edilerek temizlenir ve toplardamar açıklığı sağlanır. Kısa mesafeli tekrarlayan darlıklara stent yerleştirilerek yeniden pıhtı oluşumu engellenir.

CDT' nin antikoagülan tedaviye üstünlüğü trombüs azalmasının daha fazla sağlanması ve DVT sonrası posttrombotik sendromun gelişme olasığının daha az görülmesdir.

Kateter yardımlı trombolizisin en önemli riski kullanılan ilaça bağlı %2 oranında kanama riskinin gelişmesidir. İşlemin dezavantajı uzun işlem süresi ve yoğun bakım yatışının gerektirmesidir. Ultrasonografi yardımlı CDT' nin standart CDT' ye üstünlüğü gösterilmemiştir.

Farmakomekanik CDT ve Perkütan Mekanik Trombektomi

Mekanik trombektomi cihazlarının bazıları pıhtı eritici ilaçları da birlikte uygulayabilmektedir.

Power pulse tekniği (Anjiojet Rheolitik Trombektomi Sistemi); trombüs içine yüksek basınçlı sıvı ile pıhtı eriticiyi püskürtüp 30 dakika sonra parçalanmış trombüsü kateter içine çeker.

Trellis periferal infüzyon sistemi; pıhtının başlangıç ve bitiş noktalarına kateterin balon kısımları yerleştirilip pıhtı hapsedilir  aradaki pıhtı telin hareketi ile parçalanır. Daha sonra başlangıç kesimindeki balon söndürülüp pıhtı katetere çekilir. Bu sistem piyasada bulunamamaktadır.

Arrow-Trerotola perkütan trombektomi cihazı; rotasyonel mektanizma ile pıhtının aspire edilmesini sağlar.

İşlem sırasında rastalanabilen en önemli komplikasyonlar kafa içi kanama, pulmoner emboli ve ölümdür. Bu riskler ileri derecede nadir olup %0-4 oranında izlenir.

Farmakomekanik CDT' nin standar CDT' e üstünlükleri;

  1. Azalmış trombolitik ilaç dozu
  2. Daha kısa süreli yoğun bakımda kalış
  3. Daha az venografi incelemesi gerektirmesidir.

Farmakomekanik CDT' ün standart CDT' e tanımlanan üstünlüklerine karşın klinik sonuçlar yönünden anlamlı üstünlüğü gösterilmemiştir.

Genel endikasyonlar yönünden kateter yardımlı trombolizis (CDT);

  1. İzole femoropopliteal DVT' de tavsiye edilmemektedir
  2. Femoral venin üstüne uzanan akut DVT'de en az 5 gün antikoagülan tedaviye rağmen yakınmaları bulunan genç hastalarda uygulanmalıdır.

Stent Yerleştirilmesi

Kısa segment iliokaval stenozlarda tavsiye edilmektedir. Stent yerleştirilmesi toplardamar açıklık oranlarını artırmaktadır. Stent yerleştirilmesine sadece engel durum düzeltilemeyen kanama testleri ve enfeksiyon varlığıdır.

Femoropopliteal darlıklarda anjioplasti önerilmektedir.

Sonuç olarak derin toplardamar pıhtılaşması olarak tanımlanan derin venöz trombüs (DVT) tedavisinde girişimsel radyoloji teknikler standart tedaviye üstün olup uzun dönem yaşam standartını bozan DVT' ye bağlı risklerin görülme oranlarını belirgin olarak azaltır.

Kaynak: Radiographics 2016;36:1565-1575

**Toplardamar tıkanıklığı ile ilgili daha detaylı bilgi için aşağıdaki linke tıklayınız. **

Toplardamar Tıkanıklığı