ATARDAMAR TIKANIKLIĞI
Atardamar kalpten tüm organlara ve dokulara temiz kanı taşıyan damarlarımızdır. Bir çok hastalığa bağlı atardamarlarda daralma, tıkanma, genişleme ya da yapısal bozukluklar gelişebilir.
Atardamar tıkanıklığı farklı yaşlarda görülen ve bir çok nedene bağlı olarak gelişen geniş bir hastalık grubudur. Görülme sıklığı toplumdan topluma değişmekle birlikte görülme sıklığı %12-14 dür. Yaşlı populasyonda çok daha sık olup 70 yaş üstünde görülme sıklığı %20' leri bulmaktadır.
Risk faktörleri sigara kullanımı, yüksek tansiyon ve şeker hastalığıdır. Hastalar rastlantı eseri saptanabildiği gibi yürümede zorluk, bacakta ağrı ile başvurabilir. Bacak ağrısının tipik bulgusu eksersiz ile artıp dinlenme ile azalır. Hasta bir süre yürüdükten sonra ağrı nedeniyle durmak zorunda kalır, bir süre dinlenir, rahatlar ve tekrar yürümeye başlar.
Atardamar darlık ve tıkanıklıklarının altında yatan temel neden damar kireçlenmesi yani atherosklerotik değişikliklere bağlı lümenin daralmasıdır. Sıklıkla bacak damarları tutulur. Daha genç hastalarda benzer bulgular gelişmesi durumunda damar kireçlenmesi dışı nedenler damar darlık ve tıkanıklığında araştırılmalıdır.
Bacak Damar tıkanıklık nedenleri;
• Atheroskleroz (damar kireçlenmesi)
• Tromboemboli (Pıhtılaşmaya bağlı tıkanmalar)
• Travma
• Vaskülit (damarların inflamatuvar duruma bağlı daralması ya da tıkanması) (Takayasu, Wegener, Poliarteritis nodosa, Behçet Hastalığı)
• Kollajen doku hastalıkları
ATARDAMAR DARLIK VE TIKANIKLIĞINDA TANI
Bacaklarda yürümekle artan dinlenmekle azalan yakınmalar ile başvuran hastada bacak ağrısı yapacak diğer kas iskelet ve nörolojik nedenler dikkatli bir muayene ile ekarte edilir. Atardamar hastalığının tanısının konulmasında bir çok radyolojik yöntem kullanılmaktadır.
Atardamar hastalıklarının tanısında kullanılan yöntemler;
• Doppler Ultrasonografi
• BT (Bilgisayarlı tomografi) anjiografi
• MR (Manyetik rezonans) anjiografi
• Dijital subtraksiyon anjiografi (DSA) = kateter anjiografi teknikleri kullanılır.
Doppler Ultrasonografi
İlk değerlendirmede Doppler ultrasonografi kullanılır. Ses dalgaları ile çalışan bu teknikte damar içindeki akım ve yönü yüksek doğrulukla gösterilir. Doppler ultrasonografi bulgular tamamen normal olduğunda başka işlem yapılmasına gerek yoktur. Bu durumda bacak ağrısının damar dışı diğer nedenleri araştırılmalıdır. Sinirsel nedenler (nörojenik klodikasyon) düşünülmelidir.
Doppler ultrasonografide damar darlık ve tıkanıklıklarını destekleyen bulgular akım hızlarında ve akım paternlerinde değişikliklerdir. Bu bulgular saptandığı zaman damarın tedavi planı yönünden ileri görüntüleme yöntemine başvurulmalıdır.
Bir sonraki incelemeye karar verirken bir kaç faktör dikkate alınmalıdır. Bu hastanelerin yoğunluklarına ve hangi incelemenin daha iyi yapıldığına bağlı olarak BT anjiografi ya da MR anjiografi olabilir. Bunun dışında çok ağrılı ve yaşlı hastalarda inceleme süresinin daha kısa olması nedeniyle BT anjigorafi tercih edilir. Buna karşın uzun süreli kontrolsuz diyabetik ayaklarda yoğun damar kalsifikasyonu bekleneceği için diz altı damar darlık ve tıkanıklıklarının gösterilmesinde MR anjiografi tercih edilebilir.
Doppler işlem hazırlığında bir kısıtlılık söz konusu değildir. Böbrek ve karaciğer damarlarına bakılması gerektiği durumda açlık gereklidir. Bunun dışında kol ve bacak atardamarlarının Doppler ile incelemesi her durumda yapılabilir. Özel bir hazırlık gerektirmemektedir.
Doppler incelemesi atardamar incelemelerinde yatar pozisyonda yapılır iken bacak toplardamar incelemelerinde ayakta pozisyonda yapılabilir.
Bilgisayarlı Tomografi (BT) Anjiografi
Tüm atardamarların gösterilmesinde yaygın olarak kullanılan bir tekniktir. Bilgisayarlı tomografi radyasyon ile çalışan bir inceleme yöntemidir. Bu teknikle karın içinde vücudumuzun en büyük atardamarı olan aortadan başlanarak her iki bacak atardamarları parmak uçlarına kadar gösterilebilir. İşlem BT cihazında koldan kontrast madde denilen ilaç verilerek uygulanır.
Avantajı
Damarların hızlı ve doğru görüntülenmesi, damarlardaki kalsifikasyonların ayırt edilebilmesi ve damar darlık ile tıkanıklarının yüksek doğrulukla gösterilebilmesidir. Damar lümeni ve duvarının aynı anda değerlendirilebilmesi de diğer bir avantajıdır.
Aort anevrizmalarının değerlendirilmesinde temel görüntüleme yöntemi konumundadır. BT anjiografi hem damar lümenini hem de pıhtı içeren anevrizma kesesinin aynı anda göstermesi kateter anjiografiye üstünlüğüdür.
Dezavantajları radyasyon içermesi, işlem sırasında kullanılan kontrast maddenin zararlı etkilerine bağlı olarak böbrek hasarı oluşması, yoğun kalsifikasyon içeren diz altındaki küçük damarların yeterli gösterilememesi ve buna bağlı tıkanıklık düzeyinin net belirlenememesidir.
İşlem hazırlığı önemli olup işlem öncesi üre, kreatin kan testlerine bakılarak böbrek fonksiyonları mutlaka araştırılmalıdır. İşlem öncesi en az 4 saatlik açlık gerektirmekte bu süre zarfında su da içilmemelidir. Bu açlığın amacı işlem sırasında kullanılacak kontrast maddenin olası bulantı ve kusma etkisini azaltmaktır.
Kadın hastalar için hamilelik riski dikkate alınmalı ve adet geçikmesi olan hastalarda BT incelemesi yapılmamalıdır. İşlemden sonra kontrast maddenin böbreklere zararından korunmak için bol su içilmelidir.
BT anjiografi incelemeleri. Soldaki imajda kırmız ok ile gösterilen sağ şah damarı (karotis) tıkanıklığı mevcut iken sağdaki imajda mavi ok ile gösterilen sol şah damarında (karotis) darlık mevcuttur.
Manyetik Rezonans (MR) Anjiografi
Yeni gelişen MR cihazları ile bacak atardamarları yüksek doğrulukla gösterilebilmektedir. İşlem MR cihazinda yine koldan kontrast madde (ilaç) verilerek uygulanır.
Avantajları radyasyon içermemesi, damar kalsifikasyonu-kireçlenmesinin damar lümeninin görüntülenmesini engellememesidir. Aynı anda atardamar ile birlikte çevre yumuşak dokularında değerlendirilebilmesidir.
Dezavantajları ise darlık oranlarının olduklarından daha yüksek görülmesi, BT anjiografiye göre işlemin daha uzun sürmesi, kullanılan kontrast maddenin yine böbreklere zararlı olması, hastanın koopereasyonuna çok bağımlı olması ve hastanın vücudunda MR uyumlu olmayan metal (protez, kurşuk, saçma) cihazlar ya da kalp pili, işitme cihazı bulunması durumunda uygulanamamasıdır.
İşlem hazırlığı en az 4 saatlik açlığı ve üre, kreatin değerlerinin bilinmesini gerektirir. Kontrast madde kullanılarak işlem yapılması gerektirmekle birlikte özellikle beyin, karotis ve böbrek MR anjiografisi kontrast madde verilmeksizin de yapılabileceği için açlık zorunlu olmayabilir. Özellikle böbrek sorunu olan hastalarda kontrast kullanılmaksızın yapılabilmesi nedeniyle MR anjiografi tekniği tercih edilir.
Yukarıda BT anjiografisi gösterilen aynı hastanın MR anjiografi görüntüleri. Sağ şah damarı (karotis) tıkalı iken (kırmız ok), sol şah damarında (karotis) darlık (mavi ok) izlenmektedir.
Anjiografi, Kateter anjigorafisi, Dijital Subtraksiyon Anjiografisi (DSA)
Vücudumuzdaki damarların içine ilaç verilerek damarların anjiografi cihazında görüntülenmesidir. Atardamarların görüntülenmesi anjiografi ya da arteriografi olarak adlandırılırken toplardamarların görüntülenmesi venografi olarak tanımlanır. Anjiografide kullanılan ilaçlar kontrast madde olarak tanımlanır. Kontrast madde damar içinde bulunduğu sırada anjiografide damar görünür hale gelir. Bu yöntemde önce kasık ya da el bileğindeki atardamara (arter) ince iğne ve kılavuz tel yardımıyla girilerek plastik kılıf yerleştirilir. Bu kılıf damar içine uzanan bir borucuktan oluşup damar dışında kalan kısmında kanın sızmasını engelleyen valfi bulunur. Bu valf hafif itilerek içerisinden daha ince kateter denilen plastik borucukların yerleştirilmesine olanak tanır. Görüntülenmek istenen damara uygun şekil ve uzunlukla kateterler kullanılarak işlem uygulanır.
Anjiografide atardamara (arter) giriş aşamaları;
1. Atardamara iç lümeni açık iğne yerleştirilir ve kan gelir 2. İğne içerisinden kılavuz tel gönderilir. 3. Kılavuz tel damar içinde tutulup iğne geri alınır 4. Kılavuz tel üzerinden dilatör ve plastik kılıf yerleştirilir. 5. Kılavuz tel ve dilatör geri alınır. 6. Hedef damara uygun plastik borucuk denen kateter daha uzun yeni bir kılavuz tel yardımıyla plastik kılıf içine yerleştirilir.
Damar hastalığından şüphelenilen damara ulaşacak şekilden uygun kateterler kılavuz tel yardımıyla damar içerisinden itilerek hedef kesime ulaştırlır. Katererin kasıktan çıkan ve damar dışında uzanan kısmı girişimsel radyolog tarafından kontrol edilir. Bu kısım içerisinden elle ya da otomatik enjektör yardımı ile kontrast madde denilen sıvı ilaçlar verilerek aynı anda anjiografi cihazında görüntü alınır.
Damar hastalıkları damar darlık (stenoz), tıkanıklık (oklüzyon), balonlaşma (anevrizma), diğer damar hastalıkları (arteriovenöz malformasyon, arteriovenöz fistül) teşhis edilir. Klasik (Konvansiyonel) anjiyografi, damarla birlikte kemik yapıların görülmesidir. Günümüzde (Dijital subtraksiyon anjiografi =DSA) anjiografide bilgisayar yardımı ile sadece damarların görüntülenmekte alttaki kemik yapıların görüntüden uzaklaştırılması sağlanabilmektedir. DSA adı verilen bu teknik ile yüksek görüntü kalitesi ve çözünürlük elde edilir.
Anjiografi hazırlıkta Nelere Dikkat Edilmelidir?
• İşlem öncesi mutlaka en az 4 saat açlık ve susuzluk gerektirmektedir. Anestezi alarak yapılacak hastalarda bu süre en az 6 saat olmalıdır.
• Mutlaka kan testleri yapılmalıdır. Üre, kreatin, hemogram, PT; PTT, INR testlerine bakılmalıdır. Kreatin 1.3 üzerinde ise özel hazırlık gerekir, 1.5 üzerinde ise işlem öncesi hasta mutlaka Nefrolog tarafından değerlendirilmeli ve işlem ona göre yapılmalı ya da ertelenmelidir. Kreatin daha yüksek değerlerinde karbondioksit ile anjiografi yapılabilir.
• INR 1.5 üzerinde, trombosit sayısı 50.000' den az ise anjiografi yapılmamalıdır.
Anjiografiler; Arteriografiler
• Serebral anjiografi; Beyin anjiografisi, beyin atardamarlarının görüntülenmesi
• Karotis anjiografi; Servikal; Boyun anjiografisi, boyunda şah damarlarının görüntülenmesi
• El, Kol anjiografisi; Bilateral üst ekstremite anjiografisi; kol atardamarlarının görüntülenmesi
• Arkus aorta anjiografisi, kalptan başlayan ve alt karın kısmına kadar uzanan en büyük atardamarın başlangıç kesiminin görüntülenmesi
• Torasik aorta anjiografisi, göğüs kafesi içerisindeki aortanın görüntülenmesi
• Abdominal aorta anjiografisi, karın içerisinde kalan aorta kesiminin görüntülenmesi
• Çöliak ve mezenterik arter anjiografisi, karaciğer, dalak ve barsakların besleyen atardamarların görüntülenmesi
• Renal anjiografi; Böbrek anjiografisi, böbrek atardamarının görüntülenmesi
• Pelvik anjiografi, alt karın bölgesindeki atardamarların görüntülenmesi
• Bilateral alt ekstremite anjiografisi; Tek ya da çift taraflı bacak anjiografisi, bacak atardamarlarının görüntülenmesi
Normal Beyin Damarları, ön arka görünümü (SOL), aynı damarların yandan görünümü (SAĞ)
Şah damarı - Karotis anjiografide damarlardaki darlıklar
Vaskülit – Moya moya hastalığına bağlı beyin damarlarında darlık ve tıkanıklıklar, ön arka beyin anjiografi (SOL), yan -lateral beyin anjiografi görüntüsü (SAĞ)
Beyin anevrizma embolizasyon öncesi, beyin anjiografi görünümü (SOL), beyin anevrizma embolizasyon sırasında metalik sarmalların - koillerin yerleştirilmesi (ORTA), beyin anevrizma embolizasyon sonrası anevrizma dolumu izlenmemektedir (SAĞ)
ATARDAMAR DARLIK VE TIKANIKLIKLARININ TEDAVİSİNDE KULLANILAN TEMEL TEKNİKLER
Balon, Balon anjioplasti, Stent Yerleştirilmesi
Darlık ve tıkanıklar damarın yerine, damarın çapına, altta yatan hastalığa bağlı olarak balon ve/veya stent yerleştirilerek damar tedavi edilir.
Vücut damarlarının darlık ya da tıkanıklıklarının tedavisinde en sık kullanılan teknik balon plasti ya da diğer adıyla balon anjioplastidir. Basitçe çalışma mekanizması darlık ya da tıkanıklık kılavuz tel ile geçildikten sonra kılavuz tel sabit tutulurken üzerinden sönük balon darlık düzeyine getirilir ve damara uygun çapta şişirilerek darlık genişletilir. Damar darlık ya da tıkanıklığı bu şekilde tedavi edilmiş olur. Bu kasık atardamarından girilerek darlık ya da tıkanıklık bulunan damarın direkt damar içinden tedavi edilme tekniğidir.
Stent çeşitli metallerden yapılmış örgülü kafes yapısında tıbbi ekipmandır. Stent kapalı olarak kılavuz tele yüklenir, darlık düzeyine getirildiğinde kasık dışında kalan kilit kesimi hareket ettirilerek stent darlık düzeyinde açılır. Bazı damar kesimlerinde direkt stent bazı yerlerde ise balona cevap alınamayan durumlarda darlık ve tıkanıklık düzeylerine stent yerleştirilir.
Bakınız: Bacak Damar Darlık ve Tıkanıklığı Tedavisi
Sol kola giden arterde darlık (SAĞ), darlığa yönelik balon Tedavisi (ORTA), Stent yerleştirilmesi sonrası normal damar görünümü (SOL)
Damar darlığının balon ile tedavisi (kırmızı ok). Damar darlığı kılavuz tel ile geçildikten sonra kılavuz tel üzerinden balon yüklü katater ilerletilir ve darlık düzeyinde balon şişirilir (kırmızı ok). Darlık genişletilir.
Darlık, balon ile tedavi edilemediğinde ya da balon uygun olmadığında darlık ya da tıkanıklıktan kılavuz tel geçirilir. Kılavuz tel üzerinden kapalı stent yerleştirilir. Darlık ya da tıkanıklık düzeyinde stent açılıp (mavi oklar) damar tedavi edilir.
Aterektomi, Damar Tıraşlaması
Basitçe damarın tıraşlanması olarak tanımlanır. Özellikle ileri derecede kireçlenmeye bağlı damar tıkanıklıklarının tedavisinde yararlıdır.
Yoğun kireçlenme bulunan damarlarda balon ve stent uygulamaları damarda yeterli genişleme sağlayamamakta ve damarlar erken dönemde yeniden tıkanmaktadır.
Birçok farklı mekanizma ile çalışan aterektomi cihazları bulunmaktadır. Çoğu aterektomi cihazında tıkanıklığın kılavuz tel ile geçilmesi gerekmekte ve sonra kılavuz tel üzerinden çalışmaktadır. Bazı tip aterektomi cihazları damar tıkanıklığı kılavuz tel ile geçilemediği durumlarda kullanılır ve yararlı olur.
Cihaz damar içerisinden ilerletilerek tıkanıklık olduğu yerde bıçak sistemi hızlı dönüp çalışarak kireçlenmiş alan temizlenirken kendi içinden aynı anda serum verip bu dökülen parçalar serum ve kan ile birlikte aspire edilip geri alınarak normal damar duvarı korunabilmektedir.
Bunun dışında laser ve ses dalgaları ile çalışan sistemler de atherektomi amacıyla kullanılabilmektedir.
Sonuç olarak kireç yükü azaltılmış damara stent ya da balon uygulandıktan sonra damarda daha iyi genişleme sağlanabilmekte ve damarın daha uzun süre açıklığı başarılabilmektedir.
Kaynak:
Tüm bilgiler güncel literatürlerin gözden geçirilmesi ile Prof. Dr. Mutlu Cihangiroğlu tarafından derlenmiştir.
Bakınız: Bacak damar darlık ve tıkanıklıkları tedavisi
Bakınız: