Safra Yolları Tıkanıklıkları

 Safra Yolları, Safra Yolları Tıkanıklıkları, Bilier Drenaj, Bilier Stent Yerleştirilmesi

 Safra Yolları 

Safra karaciğer tarafından üretilen sindirimde önemli bir rolü olan enzimdir. Safra karaciğer dokusu içerisinde üretilip sağ ve sol karaciğer safra yolları ile aktarılıp ana safra yollarına ulaşır. Safra açlık döneminde safra kesesi içerisinde birikir. Yağlı yiyecekler yendiği zaman sindirim için safra kesesi kasılarak içerisindeki safrayı duedenuma (12 parmak barsağı) boşaltır. Yağlı yiyeceklerin sindirilmesinde gereklidir. 

Karaciğer içerisinde sağ ve sol lobların safra yolları birleşip sağ ve sol karaciğer safra yollarının oluşturur. Sağ ve sol karaciğer safra yolları birleşip ana karaciğer safra yolunu oluşturur. Safra kesesinin sistik kanalı ile ana safra yolları ile birleşip koledok kanalını oluşturur. Koledok (ortak safra yolu) duedenuma açılmadan önce pankreas kanalı ile birleşir. 

Safra yollarının Tıkanıklıkları; Görüntülenmesi, Girişimsel Radyoloji Tarafından Değerlendirilmesi

(Tech Vasc Interventional Rad 2015; 18:184-196).

Safra yolları tıkanıklığı önemli bir klinik durum olup karın ağrısı, karaciğer ve safra testlerinde anormallik ve sarılık ile ortaya çıkabilir. Ultrasonografi başlangıc teşhis aracıdır. Safra kesesi ve safra yolları yeterli şekilde değerlendirilir. Hastada aşırı gaz gibi durumlara bağlı olarak ultrasonografi yetersiz olduğu durumda bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) kullanılır. MR ile birlikte MR kolanjiopankreatografi (MRCP) safra yollarının görüntülenmesinde diğer yöntemlere üstündür. MRCP ile karaciğer içi ve karaciğer dışında uzanan safra yolları doğru bir şekilde gösterilip tıkanıklık seviyesi ortaya konabilir. MRCP incelemesi kontrast madde kullanılmadan yapılmaktadır. MR incemelerinde yeni bir ilaç olan Eovist kullanılarak safra yolları kontrastlı inceleme olarak doğru bir şekilde gösterilir.

Safra yolları taşı

Safra yolları tıkanıklığının en sık nedenidir. US ile kolaylıkla saptanırken BT de farklı dansitelerde olabilir (kalsiyum- yüksek dansite, nitrojen gazı içeren- düşük dansite, kolesteral -izodens). Safra yolları taşları genellikle endoskopik olarak çıkarılır. Girişimsel radyoloji teknikleri endoskopik yolla çıkarılamayan ve geçirilmiş ameliyata bağlı anatominin değiştiği durumlarda uygulanır.  

Geçirilmiş Cerrahiye Bağlı Darlıklar

Geçirilmiş safra kesesi ameliyatları, karaciğer nakli ve karaciğer kist ve ablasyon tedavileri sonrasında gelişebilir. Bunlara yönelik balonplasti ya da stent uygulamaları yapılır. 

Primer Sklerozan Kolanjit

Safra yollarının inflamasyona bağlı yer yer daralıp genişlemesidir. Genellikle bu hastaların %60-80' nine ülseratif kolit gibi inflamatuvar barsak hastalığı eşlik eder. Bu hastalık karaciğer içi ya da dışı safra yollarını tutabilir. Sadece karaciğer içi safra yolu tutulumu hastaların %28' inde görülür. Sadece karaciğer dışı tutulum nadirdir. Primer sklerozan kolanjit hastalarında safra yolu kanseri (kolanjiokarsinom) gelişme riski yüksektir.  

Kanser

Safra yolları tıkanıklığına safra yolları kanserleri (kolanjiokarsinom), safra yollarına bası yapan karaciğer kanseri ya da başka organdan karaciğer yayılan metastazlar neden olur. Pankreas baş kesiminde yerleşmiş pankreas kanserleri de ana safra yollarına (koledok) bası oluşturup hem koledok hem de pankreatik kanalda genişlemeye (double duct işareti) yol açar. 

Kronik pankreatit

Tekrarlayan inflamasyona bağlı koledokun uç kesimlerinde darlık gelişir. Pankreas boyutlarında küçülme, pankreasta kireçlenme, pankreas kanalının düzensiz genişlemesi kronik pankreatit bulgusudur. 

Otoimmün Hastalıklar, IgG4 Sistemik hastalık

Primer sklerozan kolanjite benzerdir. Safra yollarında kalınlaşma ve daralma ortaya çıkar. 

İskemik kolanjiopati

Geçirilmiş kemoterapi uygulamalarına bağlı olarak gelişebilir. 

Sekonder sklerozan kolanjit

Bulgular primer skleorazan kolanjite benzemesine karşın altta yatan bir neden bulunmaktadır. AIDS, iskemik, pankreatit, geçirilmiş kolanjit gibi nedenlere bağlı olarak gelişebilir. 

Safra Kaçağı

Geçirilmiş travma, safra kesesi ya da karaciğer ameliyatları sonrasında ortaya çıkabilir. Hastada şiddetli karın ağrısı, iştahsızlık ve düşkünlük gelişir. 

Safra Yolları Tıkanıklıklarına Yaklaşım (Bilier Obstrüksiyon)
 
Sarılık sararma, gözlerin ve vücudun sararması, idrar renginin koyulaşmasıdır. Sarılığın önemli nedenlerinden biri safra yollarını tıkayan kanserlerdir. Bunlar çoğunlukla pankreas, safra yolları kökenli ya da karaciğere başka organlardan yayılan ve bası oluşturan kanserlerdir.
 
Safra yolları darlık ve tıkanıklarının altında daha az olasılıkla benign /iyi huylu nedenler de bulunabilir. Kansere bağlı sarılık ortaya çıktığı zaman çoğunlukla kanserler çevre dokulara yayılmıştır. Çoğu hastada cerrahi şansı bulunmamaktadır. Hastanın hayati tehlikesini gidermek ve kalan yaşam süresince hayat kalitesinin artıkmak amacıyla safranın mutlaka barsağa ulaştırılmalı ya da dışarı alınması gerekmektedir.
 
Uygulama yolu daha kolay olan ağızdan girilerek yapılan ERCP (endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi) tekniği safra yolları tıkanıklığının giderilmesinde kullanılmaktadır. ERCP tekniği geçirilmiş mide barsak ameliyatı, teknik nedenler ve obstruksiyonun geçilememesi gibi nedenlerle başarılı olamadığı durumda ya da ERCP yolu ile konulmuş stentin tıkandığında son seçenek girişimsel radyolojide uygulanan direkt ciltten (perkütan) yolla girilerek safra yollarındaki darlık ve tıkanıklıkların tedavisidir.
 
Perkütan yol sıklıkla sağ koltuk altı hizasından 9-10. kot (kaburga) aralıklarından ince bir iğne ile girilerek yapılır. Uygun olan hastalarda ultrasonografi eşliğinde orta hatta göğüs kemiği altından da girişim yapılır. Bu yolla safra yollarına ulaşılır, tıkanıklık katater ve kılavuz tel yardımıyla geçilir. Darlık ya da tıkanıklık kesimine kateter yerleştirilir ve barsağa ağızlaştırılır. Daha uzun yaşam süresi beklenen hastalarda darlık veya tıkanıklık bilier stentler denilen metalik ya da plastik stentler ile tedavi edilir. Safranın barsağa normal akışı sağlanır. 

 

Safra Yolları Girişimleri

Semin Intervent Radiol 2016;33:283-290

Perkütan Transhepatik Kolanjiografi ve Internal /Eksternal Bilier Drenaj

Perkütan transhepatik safra yolları drenajı skopi ya da anjiografi ünitesinde, ultrasonografi yardımı ile direkt citten safra yollarına iğne ile girildikten sonra plastik kılıf ya da kateter denilen kanüllerin yerleştirilmesidir.  Girişim öncesi safra yolları enfeksiyonundan korunmak için 1.5-3 gr IV ampicilin/sulbaktam ya da 1 gr Cefriaxone, ya da Piperacilin/Tazobaktom kullanılır.

PTK safra yollarına iğne ile girildikten sonra kontrast madde verilerek safra yollarının görüntülenmesidir. PTK sonrasında tıkanıklık değerlendirilir. Darlık ya da tıkanıklık kılavuz tel yardımı ile geçildikten sonra barsağa ulaşılır ise internal drenaj kateteri konur. Bu sayede safranın hem barsağa hem de kateter yolu ile dışarıya drenaj torbasına akması sağlanır. Tıkanıklık geçilemediği taktirde eksternal drenaj kateteri konularak safranın tamamı dışarıda drenaj torbasında toplanır. 2 gün sonra darlık ya da tıkanıklığın tekrar geçilmesi denenir. Kateterin günlük 10 cc serum ile steril koşullarda yıkanması gerekir.

Endobilier Biyopsi 

Perkütan transhepatik endobilier biyopsi farklı tekniklerle yapılabilir. Safra aspiratından eksofilatif sitoloji, intraluminal brush biyopsi ve intraluminal forceps biyopsidir. Bu teknikler içinde forceps biyopsi en yüksek tanı değerine sahiptir. 

Kolanjioskopi 

Perkütan transhepatik kolanjioskopi tanı ya da tedavi amacıyla safra yollarının direkt görüntüleme yöntemidir. Tedavi amacıyla karaciğer içi ya da safra yollarındaki taşların elektrohidraulic litotripsi veya fotodinamik veya lazer tekniği ile kanserlerin palyatif tedavileri uygulanır. 

Kolanjioplasti ve Safra Yollarına Stent Yerleştirilmesi

Safra Yolları Tıkanıklıkları Tedavisinde Hasta Hazırlık ve Takip 

İşlem uygulanması 
 
İşlem anjiografi ünitesinde ultrasonografi eşliğinde yapılır.
 İşlem öncesi hastayı rahatlatmak ve ağrıyı azaltmak amacıyla sedoanaljezi uygulanır.
 Tıkanıklık seviyesine göre yaklaşıma karar verilir. Sağ, sol ya da çift taraflı giriş yapılabilir.
 Sağ karaciğer safra yollarına girişte koltuk hattı cizgisi kullanılırken sol safra yollarına girişte orta hatta göğüs kemiğinin hemen altından girilir.
 Altta yatan neden, hastalığın yaygınlığına göre işlem planlanır. İlk aşamada safra yollarına kontrast madde verilerek safra yollarının görüntüsü alınır (PTK), tıkanıklık seviyesi anlaşılmaya çalışılır.
 Klinik duruma bağlı olarak eksternal drenaj, internal drenaj ya da safra yollarına stent yerleştirilmesi girişimleri uygulanır. Sarılık değerleri çok yüksek, genel durumu iyi olmayan hastalarda başlangıçta internal drenaj uygulanıp bir kaç gün sonra da bilier stent yerleştirilebilir.
 
Takip
Yapılan girişime bağlı olarak kalıcı eksternal ya da geçici internal drenaj kateteri uygulanan hastalarda kateter bakımının düzenli yapılması gerekir.
Kateterin kalıcı olduğu durumlarda aileye kateter bakımı eğitimi verilmelidir.
Hastanın yeterli sıvı alması ve safra akımını sulandıran-artıran ilaçların kullanılması yararlı olabilir.
Kan tahlilleri ile biluribin seviyesi düzenli aralıklarla takip edilmelidir.
İnternal drenaj sonrası stent yerleştirilen ve kateteri çıkarılan hastalarda bol sıvı alması önerilir.
 
Safra yolları hastalıklarında merak ettikleriniz ?
Sarılık (ikter) – ciltte, gözde sararma, idrar renginin koyulaşması hali. Kan biluribin değerinde artış sonucu ortaya çıkar. Kaşıntıya yol açar, tedavi edilmez ise hayatı tehdit eden çoklu organ yetmezliği oluşturur.
PTK (perkütan transhepatik kolanjiografi)- direkt ciltten girilerek safra yollarına ince bir iğne ile ulaşılması ve iğne içerisinden kontrast ilaçlar verilerek safra yollarının görüntülenmesi
Bilier drenaj – safra yolları tıkanıklığında safranın çok delikli bir kateter yardımı ile barsağa ulaştırılması ya da karaciğer dışına alınması
İnternal bilier drenaj – Safra yollarındaki darlık ya da tıkanıklık kateter ile geçilerek safranın barsağa aktarılması
Bilier stent- endoskopik olarak ya da ciltten direkt girilerek safra yollarındaki darlık ya da tıkanıklığı gidermek amacıyla yerleştirilen plastik ya da metalik boru (kafes). Metalik stentler daha uzun açık kalma süresine sahiptir. Plastik stentler endoskopik yolla safra yollarından çıkarılabilirken metalik stentler kalıcıdır. 
Endolüminal bilier radyofrekans ablasyon – safra yollarını tıkayan kanser dokusunu küçültmek amacıyla karaciğer ile barsak arasında uzanan safra yolları tümörlerinin radyofrekans dalgaları gönderilerek yüksek ısı verilmesi yoluyla küçültülmesi, tıkanıklık düzeyine daha rahat metalik stent yerleştirilebilmesi.
 
 
Olgu Örnekleri  
 
 
 
PTK görüntüsünde distal safra yollarında tıkanıklık (SOL), tıkanıklığın kılavuz tel ile geçilip balon ile tıkanıklığın genişletilmesi (SOl ORTA), tıkanıklığın stent ile tamamen açılması, safranın barsağa serbest akışı (SAĞ ORTA, SAĞ)
 
 
 
 
 
PTK görüntüsünde ana safra yolları düzeyinde kansere (kolanjiokarsinom) bağlı ileri derecede darlık kontrast madde daha aşağıda koledok düzeyine kadar ulaşmaktadır (SOL), sağ safra yollarından girilip tıkanıklık geçilerek 12 parmak barsağına internal drenaj kateteri yerleştirildi. Kateter üzerinde kateter orta kesiminden başlayıp en uç kesimine kadar aralıklı çok sayıda delik mevcut olup bu sayede tıkanıklık yukarısındaki safra delikler yoluyla barsağa ulaşmaktadır. Kateterin diğer ucu ciltten çıkıp dışarıya uzanmakta olup kateterin bu uçu drenaj torbasına bağlanır ve safra dışarıda da bir miktar toplanır. (SAĞ)
 
 
 
 
 
Aynı hastaya bu kez soldan girilerek sol PTK yapıldı (SOL), sol safra yollarındaki darlık geçilerek soldan da barsağa ulaşan kateter yerleştirildi (SAĞ).
 
  
 
 Etiketler;
safra, safra yolları, safra yolları drenajı, safra yolları tedavisi, safra yollarına stent yerleştirilmesi, bilier drenaj, bilier stent yerleştirilmesi, safra yolları tıkanıklığı, safra yollarında daralma, safra yolları hastalığı, safra yollarının girişimsel radyolojik yöntemle tedavisi, 
safra yolları, safra yolları tıkanıklığı, bilier, bilier stent,

back to top