Onkoloji; Kanserde Girişimsel Radyoloji Uygulamaları

KANSER; ONKOLOJİ (KANSER BİLİMİ)

Kanser = Kötü Huylu Tümör

Kanser görülme sıklığı her geçen gün daha da artmaktadır. 2016 yılında yaklaşık 1.685.210 yeni kanser vakasının Birleşik Devletlerde (USA) teşhis edileceği tahmin edilmektedir. Bu hastaların 595.690' ı bu hastalıktan ölecektir (Kaynak;www:cancer.gov).
 
2016 yılında en sık kanserlerin sırasıyla meme, akciğer, prostat, kolon ve rektum, mesane, melanom, non-hodgkin lenfoma, tiroid, böbrek, lösemi, endometrial ve pankreas kanseri olacağı öngörülmektedir.
 
Kansere bağlı ölümler erkekte kadınlara göre daha yüksektir (her 100.00 erkekte 207,9, her 100.000 kadında 145.4). Tüm bu istatistikler göstermektedir ki erken teşhis ölüm oranlarının azaltılmasında en önemli etkendir.
 
Girişimsel radyoloji kanserin her aşamasında önemli bir konumdadır. Teşhisten tedaviye her aşamada onkologlar, cerrahlar ile yakın işbirliği içinde çalışmakta ve hastalara destek olmaktadır.
 
  • Tanıdan Tedaviye Girişimsel Radyoloji
  •  Bilgisayarlı tomografi (BT), Manyetik rezonans (MR) görüntülemenin değerlendirilmesi hastalığın saptanması, TANI
  •  Olası tümör düşünülen hastalıklı bölgeden (lezyon) parça alınarak tanıya gidilmesi, BİYOPSİ 
  •  Kanser teşhisi alan hastada cerrahiye destek girişimler, DRENAJLAR
  •  Cerrahi ile tam çıkarılamayan ya da kemoterapi gereken kanserli hastalarda kemoterapi verilebilmesi için, PORT YERLEŞTİRİLMESİ
  •  Lokal, sınırlı tümörlerin cerrahisiz çıkarılması, tedavi edilmesi, ABLASYON
  •  Kanserin teşhisi ile birlikte barsak, safra yolu, yutak borusu tıkanmaları ile başvuran hastalarda, DRENAJ VE STENT YERLEŞTİRİLMESİ
  •  Karaciğerin yaygın tümörlerinde kemoterapinin direkt tümör içine verilmesi, KEMOEMBOLİZASYON
  •  Karaciğer yaygın tümörlerinde radyoaktif maddenin direkt tümör için verilmesi, RADYOEMBOLİZASYON

Onkolojide Girişimsel Radyoloji Uygulamaları 
 
1 - Biyopsi, Görüntüleme Eşliğinde Biyopsi,

Hastalıkların kesin teşhisini koyabilmek için hastalıklı dokudan küçük parça alınması gerekebilir. Hastalıklı ya da hastalık olduğu düşünülen dokudan parça alınmasına biyopsi denir. Vücutta herhangi bir doku ya da organda saptanan lezyon (hastalık=kitle) biyopsi (parça alınması) ile teşhis edilir.
 
Hastalıklı organdan hücre şeklinde örnek alınması ince iğne aspirasyon biyopsisi iken daha büyük doku alınması yöntemi tru-cut ya da punch biyopsidir.
 
Ultrasonografi eşliğinde biyopsi yapılabilen organ ya da yapılar
- Karaciğer, pankreas, karın içi diğer alanlar,
- Yumuşak doku, kas lezyonlarında
- Boyun tiroid, tükrük bezi, lenf nodu
- Meme

Transrektal ultrasonografi (Makattan uygulanarak yapılan) eşliğinde
- Prostat

Bilgisayarlı tomografi eşliğinde biyopsi yapılabilen organ ya da yapılar
- Akciğer ve toraks (ğögüs duvarı)
- Adrenal
- Pankreas
- Kemikler

Kalıniğne biyopsisi, Trucut (trukat-doku) biyopsi
 - Vücuttaki organlardan gelişen hastalıkların teşhisinde en kesin teşhis yöntemidir.
- Bu amaçla özel iğneler kullanılır. Bunlar içiçe geçen ve en uç kesiminde kesici kısmı bulunan biyopsi iğneleridir.
- Tam otomatik, yar otomatik ya da manuel olabilir. Aldıkları doku uzunluğuna göre 1 cm, 2 cm lik olabilir.
- Dokuların özelliklerine göre biyopsi iğnelerinin kalınlıkları 14G ile 20G arasında değişir.
- Yeterli doku alınarak doğru tanıya gidelebilmesi için lezyon boyutlarının bir düzlemde en az 10 mm olması önerilir. Bu miktar akciğer için daha fazla olmalıdır ki komplikasyonlardan sakınılabilelim.

- Trucut biyopside iğnenin gideceği düzlem de iyi hesap edilerek bu alanda hayat organ ya da damar olmamalıdır.
- Karaciğer, böbrek, meme, yumuşak doku, prostat, pankreas, lenf nodu, akciğer gibi organlardan trucut biyopsi yapılır.

İnce İğne aspirasyon Biyopsisi (İİAB)
Trucut biyopsiye göre tanı doğruluğu bir miktar daha düşüktür. Yine de tecrübeli sitopatologlarda tanı doğruluğu %90-95 dolayındadır.
 
Doku kalınlığı, lezyon büyüklüğü, komşu organ ilişkileri trucut biyopsiye izin vermediği tiroid, tükrük bezleri gibi organlarda rutin uygulanır. Akciğer, pankreas ve batın içi kistik lezyonlardan da uygulanabilir.
 
Kemik biyopsi sistemleri
Diğer biyopsi sistemlerinden farklı olarak kemik içerisinde ilerlemeye olanak sağlayan tutak ve sert metal delici komponentleri bulunur.
 
Lezyona ulaşıldıktan  sonra mandreni çıkarılarak lezyon içerisinde ilerletilerek doku alınır.
 
Punch biyopsi
Endoskopi ya da bronkoskopi eşliğinde uygulanabilir.

Girişimsel radyolojide safra yolları tümörlerinin teşhisinde perkütan kolanjiografi devamında kılavuz tel üzerinden ilerletilerek uygulanır.
 
Transjuguler karaciğer biyopsisi
Kanama riski yüksek hastalarda karaciğer biyopsisi yapılması durumunda boyundaki toplardamar olan juguler venden girilerek karaciğer içerisindeki toplardamara ulaşılıp biyopsi yapılır.

Biyopsi hazırlığı
 
Biyopsi yapılmadan önce hastadan bazı kan testleri istenir. PT, INR, trombosit sayımı testleri ile hastanın kanama riski değerlendirilir. Biyopsi yapılabilmesi için bu testlerin normal sınırlarda olması gerekir.
 
Hastanın kan sulandırıcı ilaç kullanmıyor olması gerekir. Aspirin ve Plavix gibi ilaç kullanımı söz konusu olduğunda bu ilaçlara en az 4-5 gün ara verildikten sonra biyopsi yapılabilir.
 
Tiroid bezlerinden biyopsi ince iğne aspirasyon tekniği ile yapıldığından yukarıdaki testlerin yapılması gerekli olmayabilir.
 
İşlemden önce biyopsinin nasıl yapılacağına karar verilir. O organı en iyi gösteren tıbbi cihaz eşliğinde yapılması tercih edilir. Hastalıklı doku ya da organa girilecek cilt kesimi belirlenir. Bu kesim steril şekinde silinip kapatıldıktan sonra lokal anestezi uygulanır. Hangi teknikle (hücre -ince iğne ya da doku biyopsisi) yapılacak ise buna uygun iğne kullanılarak işlem uygulanır.
 
Biyopsi ile doku (tru-cut gibi biyopsi) alındıktan sonra hastanın en az 2 saat gözlemlenmesi ve biyopsi yapılan yere kanama riskini azaltmak amacıyla bası-kompresyon uygulanması gerekir. Alınan hücre ya da doku örnekleri özel hazırlıklardan geçirilerek patoloji laboratuvlarına gönderilir. Burada alınan örnekler mikroskop altında incelenerek hastalık teşhis edilir.
 
Bir çok biyopsi yapılırken lokal anestezi yeterli iken prostat biyopsilerinde prostat çevresine lokal anestezi tekniği uygulanabileceği gibi genellikle prostat ve kemik biyopsilerinde lokal anestezi yanında sedoanaljezi denilen damardan sakinleştirici ve güçlü ağrı kesicilerin kullanılması gerekir.
 
Prostat biyopsilerinde biyopsi öncesi barsak temizliği uygulanır. Bu amaçla işlemden önce 3 gün sıvı ağırlıklı beslenme ve katı gıdalardan kaçınılması önerilir. Biyopsiden önceki gece barsak temizlemek amacıyla ağızdan ilaç verilebileceği gibi biyopsi yapılacağı gün sabah 06:00 da makattan iki kutu Libalax verilerek barsakların boşaltılması sağlanır. Hasta sabah biyopsi için geldiğinde de son olarak makattan lavman yapılarak barsakların tam temizlenmesi sağlanır.
 
Prostat biyopsisinden iki gün önce antibiyotik başlanır ve biyopsiden sonra 2 gün daha kullanılması önerilir.
 
Biyopsinin riskleri

Yapılan organda kanama,
bu riski azaltmak için biyopsi öncesi çevre dokuların iyi değerlendirilmesi, biyopsi iğne giriş ve atış mesafelerinin iyi hesaplanması, damarsal yapılara dikkat edilmesi gerekir.
Kanama ile ilgili testlere bakılması ve hastanın aspirin, plavix gibi kan sulandırıcı ilaçlar kullanıp kullanmadığı sorgulanmalı, kullanma durumunda bu tür ilaçlar bıraktırıldıktan 4-5 gün sonra biyopsi yapılmalıdır.

Enfeksiyon,
steril koşulların sağlanması bu riski azaltır.

Akciğeri saran zarlar arasına hava kaçması (Pnömotoraks)r
Akciğer biyopsisi yapılırken mümkün olduğunca en kısa mesafede lezyona ulaşmak, hastanın tam koopere olması, uygun kalınlıkta iğne kullanılması, plevraya giriş açısına dikkat edimesi durumunda risk azalır.

Barsak perforasyonu,
Özellikle karın içi dokulardan biyopsi yapılırken barsaktan geçilmemesine dikkat edilmelidir.

Tümörün yayılması,
Bu son derece düşük bir risk olup biyopsi yapılmasının önünde bir engel değildir.
 
2. Port yerleştirilmesi
 
Kemoterapi ilaçları kollardaki toplardamarlardan ilk verildikleri andan itibaren bu damarlarda da zararlanmalar yol açarlar. Sonraki tedavilerde bu damarlar kullanılmaz hale gelir.
Her defasında yeniden kollarda damar bulunması sıkıntılı hale gelir.
Girişimsel radyoloji ünitelerinde ultrasonografi eşliğinde anjiografi altında büyük damarlara ince kateterlerin yerleştirilmesidir.
Port yerleştirilmesi steril koşullar sağlandıktan sonra lokal anestezi uygulanır.
Kateter girişi boyun toplardamarlarından yapıldıktan sonra kateter port ile birleştirlir.
Göğüs ön duvarında cilt altına çep açıldıktan sonra port bu çepe gömülerek cilt dikilir.
Göğüs ön kesiminde cilt altına yerleştirilen port dışı metal ya da sert plastik, içi özel bir madde ile kaplıdır. Bu portların bir uçundan ince kateter denilen borucuklar kalbin büyük toplardamarına kadar ulaşır.
Port cilt altına yerleştirildiğinden dolayı dışarıda herhangi bir kısmı bulunmaz. Bu bakımdan hastanın yaşam kalitesini bozmaz.
Port cilt altında kolaylıkla ele gelir. içerisinde özel iğneler yerleştirilerek kemoterapi ilaçları port içinden kolaylıkla verilir.
İğne çıkarıldıktan sonra iç kesimindeki özel madde nedeniyle porttan dışarıya kan sızmaz.
Port sadece özel iğnesi ile kullanılmalıdır.
Kullanıldıktan sonra kan sulandırıcı ilaç ile yıkanmalı ve tıkanmaktan korunmalıdır.
1 hafta sonra portun yerleştirilmesinde kullanılan dikişler alınır.
Port yerleştirilen hastalar dikişler alındıktan sonra banyo yapmalarında sakınca yoktur.

3. Geçici ve Kalıcı kateter yerleştirilmesi
Port dışında bazı kanser hastalarına ilave tedavi yapılması durumunda ya da diyalize girmesi gerektiği durumda uygulanır.
Boyun ya da kasıktan toplardamar içerisine uzanan iç kısımları ile dışarıya uzanan dış kısımları bulunan plastik ya da silikon kateterlerdir.
Porta göre dışarıya uzanan kısımları olması nedeniyle hastanın yaşam kalitesini etkiler.
Geçici kateterler kısa süreli, kalıcı tünelli kateterler uzun süreli kullanılır.
Kateterler girişimsel radyoloji bölümlerinde ultrasonografi eşliğine ve anjiografi altında yerleştirilir.
Anjiografi ünitelerinde yapılması kateterin yerinin doğru belirlenmesi yönünden avantaj sağlar. Anjiografi ünitesi kullanılmadan takılan kateterler yanlış damarlar yerleşip zarar verebilir.
Kateterler de her kullanımdan sonra kan sulandırıcı ilaç ile yıkanarak tıkanmadan korunmalıdır.

4. Karaciğer tümörlerinde tedaviler
Sistemik yolla – koldan ya da port yoluyla verilen kemoterapi ilaçlarının etkili olmadığı durumda uygulanan lokal ve direkt tümöre yönelik (lokorejyonel) tedavi yöntemlerdir. Sistemik kemoterapi yöntemleri ile de kombine edilebilir. Bazı yöntemler tamamen tümörün yok edilmesini (küratif) sağlarken (ablasyon yöntemleri gibi), kemoembolizasyon ve radyoembolizasyon ise tümörün büyümesinin engellemesini (palyatif) amaçlar.
Ablasyon (alma, çıkarma, ısı vererek çıkarma) teknikleri direkt ciltte girilerek tümör içerisine yerleştirlen elektrotlar ile uygulanır. Elektrotun tümör içerisinde olduğu ultrasonografi ya da bilgisayarlı tomografi ile gösterilir. Elektrottan uzanan kablolar cihaza bağlı olup istenen süre ve ısıda uygulama yapılır. Küçük ve az sayıdaki kanserlerde uygulanır. 3 farklı enerji sistemi kullanılarak yapılabilir.
Radyofrekans ablasyon
Mikrodalga ablasyon
Kriyoablasyon

Kemoembolizasyon
Yaygın, büyük ya da çok sayıdaki karaciğer tümöründe kemoterapi ilaçlarının tümör içerisine direkt atardamar yolu ile verilmesidir.
Kemoterapi ilaçları özel partiküllere yüklenir.
Tümörü besleyen atardamara kasıktan girilip kateterleri ile ulaşılır. Kateter (borucuk) bu atardamar yerleştirilir.
Kateterin kasıktan çıkan ve dışarıda olan uçundan kemoterapi yüklenmiş partikül verilerek tümörü besleyen atardamar içerisine kadar ulaşması sağlanır.
Kemoterapi ilaçı vücudun diğer yerlerine göre tümör içerisinde 10 kat daha fazla birikir ve daha fazla etkili olur.
Tümörün içine verilen partikül ise tümörün beslenmesini engelleyerek küçülmesini sağlar. İki yönlü güçlü bir etki ortaya çıkar.
Tümörlerin damardan zengin olması bu tedavi yönteminin etkinliğini artırır.

Radyoembolizasyon
Karaciğerda yaygın, büyük ya da çok sayıda tümör dokusu bulunduğunda uygulanır.
Kemoembolizasyona göre daha düşkün hastalarda uygulanması, atardamar tıkanmaması, karaciğer toplardamarı tıkalı durumlarda da uygulanabilmesi avantajlarıdır.
Karaciğer dokusu dışarından verilen radyoterapiye aşırı duyarlıdır. Tümörü yok edecek radyoterapi dozu karaciğerin sağlam dokusuna da zarar verir.
Yitrium 90 güçlü bir radyoaktif maddedir.
Bu teknikte kemoembolizasyonda olduğu gibi kasıktan girilerek karaciğerde tümörü besleyen atardamara ulaşılarak kateter yerleştirilir.
Kateterin kasıktan çıkan dışarıdaki ucundan radyoaktif madde verilir.
Radyoaktif madde tümör dokusuna verilerek tümöre yüksek dozda radyoterapi uygulanırken normal karaciğer dokusunun korunması sağlanır.
İşlem basit bir anjiografi teknikle uygulanır. İşlemin hazırlık aşamalarında gerekli dozun miktarı hesaplanır.
Radyoaktif maddenin karaciğer dışı diğer organlara gitmesini engellemek amacıyla tıkama işlemleri yapılır.
Tümör içerisinde yüksek doz radyoaktif maddenin birikmesi tümör hücrelerinin ölmesini sağlar.

5. Akciğer, böbrek ve kemik tümörlerinde ablasyon
Akciğer tümörlerinde
cerrahi şansı olmayan ya da uygulanılamayan hastalarda ablasyon yöntemleri yararlı olur.
Akciğere dışarında yayılan metastazlarda da ablasyon uygulanır.

Böbrek tümörlerinde
cerrahi uygulanamayan hastalarda yararlıdır.

Osteoid osteoma – iyi huylu kemik tümörlerinde
BT eşliğinde girileren RF ablasyon uygulanır.

6. Onkolojide Diğer Destekleyici Girişimsel Yöntemler, Drenajlar, Tıkanıklıkları Gidermek
Kolleksiyon (karında, akciğerde sıvı birikmesi, abse, lenfosel) drenajları
Sıvı birikimlerinin direkt ciltten perkütan yolla tedavi edilmesi

Yutak borusu, barsak tıkanıklarında tıkanıklığın giderilmesi
Bu amaç için stentler kullanılır.

Safra yolları tıkanıklıkları (Bilier obstrüksiyon)
 
Sarılığın önemli nedenlerinden biri safra yollarını tıkayan kanserlerdir. Bunlar çoğunlukla pankreas, safra yolları kökenli ya da karaciğere başka organlardan yayılan ve bası oluşturan kanserlerdir.
 
Sarılık ortaya çıktığı zaman çoğunlukla kanserler çevre dokulara yayılmıştır. Çoğu hastada cerrahi şansı bulunmamaktadır. Hastanın hayati tehlikesini gidermek ve kalan yaşam süresince hayat kalitesinin artıkmak amacıyla safranın mutlaka barsağa akıtılması ya da dışarı alınması gerekmektedir.
 
Uygulama yolu daha kolay olan ağızdan girilerek yapılan safra yolları tıkanıklığının giderilmesinde ERCP (endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi) tekniği kullanılmaktadır. ERCP tekniği geçirilmiş mide barsak ameliyatı, teknik nedenler ve obstruksiyonun geçilememesi gibi nedenlerle başarılı olamadığı durumda ya da ERCP yolu ile konulmuş stentin tıkandığında son seçenek girişimsel radyolojide uygulanan direkt ciltten (perkütan) yolla girilerek safra yollarındaki darlık ve tıkanıklıkların tedavisidir.
 
Perkütan yol sıklıkla sağ koltuk altı hizasından 9-10. kot (kaburga) aralıklarından ince bir iğne ile girilerek yapılır. Daha az sıklıkla da orta hatta göğüs kemiği altından yapılır. Bu yolla safra yollarına ulaşılır, tıkanıklık katater ve kılavuz tel yardımıyla geçilir.
 
Darlık ya da tıkanıklık kesimine kateter yerleştirilir ve barsağa ağızlaştırılır.
 
Darlık veya tıkanıklık bilier stentler denilen metalik ya da plastik stentler ile tedavi edilir. Safranın barsağa normal akışı sağlanır.
 
Nedir ?
 
Sarılık (ikter) – ciltte, gözde sararma, idrar renginin koyulaşması hali. Kan biluribin değerinde artış sonucu ortaya çıkar. Kaşıntıya yol açar, tedavi edilmez ise hayatı tehdit eden çoklu organ yetmezliği oluşturur.
 
PTK (perkütan transhepatik kolanjiografi)- direkt ciltten girilerek safra yollarına ince bir iğne ile ulaşılması ve iğne içerisinden kontrast ilaçlar verilerek safra yollarının görüntülenmesi
 
Bilier drenaj – safra yolları tıkanıklığında safranın çok delikli bir kateter yardımı ile barsağa ulaştırılması ya da karaciğer dışına alınması
 
Eksternal bilier drenaj – Safra yollarındaki darlık ve tıkanıklık gelişmesi durumunda kateterin karaciğerin sağ ya da sol lob safra yoluna yerleştirilebilmesine karşın ana safra yollarındaki tıkanıklığın geçilememesi ve safranın barsağa ulaştırılamaması
 
İnternal bilier drenaj – Safra yollarındaki darlık ya da tıkanıklık kateter ile geçilerek her barsağa hem de dışarıya drenaj torbasına aktarılması
 
Bilier stent- endoskopik olarak ya da ciltten direkt girilerek safra yollarındaki darlık ya da tıkanıklığı gidermek amacıyla yerleştirilen plastik ya da metalik boru (kafes). Metalik stentler daha uzun açık kalma süresine sahiptir. Plastik stentler endoskopik yolla safra yollarından çıkarılabilirken metalik stentler kalıcıdır.
 
Endolüminal bilier radyofrekans ablasyon – safra yollarını tıkayan kanser dokusunu küçültmek amacıyla karaciğer ile barsak arasında uzanan safra yolları tümörlerinin radyofrekans dalgaları gönderilerek yüksek ısı verilmesi yoluyla küçültülmesi, tıkanıklık düzeyine daha rahat metalik stent yerleştirilebilmesi.

back to top