Genital Varis

Genital Varis 

Pelvik Konjesyon Sendromu

Rahim damarlarının genişlemesi, genital varis, pelvik venöz yetmezlik, kadın varikosel, pelvik vasküler konjesyon olarak da bilinen bu hastalık 6 aydan fazla süren kronik pelvik ağrı nedeni olup pelvik venöz yetmezlik ve pelvik varislerden oluşur. Genç, premenapozda, çok doğum yapmış kadınlarda açıklanamayan pelvik ağrı nedenidir. Kronik pelvik ağrı ile başvuran kadınların %60' ında neden bulunamamıştır. Hastada pelvik venöz yetmezliğin yol açtığı ağrılı pelvik varsiler bulunduğunda pelvik konjesyon sendromu kronik pelvik ağrının nedeni olabilir.   
 
Yakınmalar
Yakınmalar belirli süre aralıklarında olmayıp pozisyonel bel ağrısı, pelvik ya da uyluk ağrısı, adet dönemlerinde gelişen ağrı, ilişkis sonrası artan ağrı şeklinde olabilir.
 
Vasküler Yapılar ve Oluşum Süreçi
Alt uterus (rahim) ve vajina uterin venlere ve sonra internal iliak venlere drene olur. Uterusun üst kısmı (fundus) ise ya uterin ya da broad ligament içinde ovarian pleksusa drene olur. Sol ovaryan pleksus sol ovaryan vene ve devamında sol renal vene drene olur. Sağ ovaryan pleksus sağ ovaryan vene ve devamında Sağ renal venin hemen altından inferior vena kavaya boşalır.  
Toplardamarlardaki kapak yetmezliği, toplardamar tıkanıklığı ve hormonlar rahim ve yumurtalıktaki akım yavaşlamasına ve damarların genişlemesine neden olabilir. Pelvik venöz konjesyonun iki temel bulgusu ovaryan vende reflü ve pelvik varislerdir. Primer pelvik venöz yetmezlik konjenital ya da sonradan edinilmiş nedenlere bağlı olabilir. İkincil nedenler arasında Nutcracker sendromu (sol renal venin superior mezenterik arter ile aorta arasında sıkışması) ve May-Thurner sendromu (sol iliak venin sağ iliak arter tarafından basıya maruz kalması) pelvik konjesyon nedenleri arasında sayılır. Bu durumlarda yukarıya doğru akımdaki obstruksiyonun giderilmesinde yumurtalık ve pelvik venler önemli kollateral görevi görerek klinik kötüleşmeyi azaltırlar. 
Konjenital nedenler arasında yumurtalık venlerinde kapakların gelişmemiş olması bir neden olup kadınlarda solda %15, sağda %6 oranında görülür. 
Gebelik pelvik konjesyon sendromunun gelişmesinde diğer bir önemli neden olup gebelik sonrası pelvik varisler çok daha sıklıkla görünür hale gelir.   
 
Tanı
Pelvik konjesyon sendromu sıklıkla çoklu doğum yapmış, premenapoz 20-40 yaş arasında sıklıkla görülmesine karşın hiç doğum yapmamış kadınlarda da tanımlanmıştır. Ağrılar genellikle günün sonunda şiddetlenir, ayakta uzun süre durmak, ağır aktivite ile artıp sırt üstü yatıldığında azalır. 
Bacaklarında varis olan hastalarda tedaviye rağmen yakınmaları geçmediğinde de altta yatan pelvik konjesyon sendromu bulunabilir. Tedaviye rağmen bacak varisleri tekrarladığında birlikte olabilecek pelvik konjesyon sendromu araştırılmalıdır. 
Pelvik konjesyon sendromu ya da pelvik venöz yetmezlik tanısı alan hastalar aşağıdaki 3 gruptan birine girerler;
1. Başka nedenle yapılan incelemeler sırasında rastlantıyla bulunan pelvik varislere sahip hastalar
2. Pelvik ağrı ile birlikte ya da pelvik ağrı olmaksızın bacak toplardamarlarındaki yetmezliğin eşlik ettiği vulvar (vajina dış kısmı) ya da üst uyluk varislerinin bulunduğu hastalar
3. Pelvik konjesyon sendromu olarak tanımlanan pelvik venöz yetmezliğe bağlı gelişen ağrılı pelvik varislere sahip hastalar 
 
Görüntüleme
Kronik pelvik ağrının değerlendirilmesinde en sık nedenlerin ekarte edilmesi ile başlanır. Bunlar
- Pelvis içinde bir patoloji var mı? Bunlar pelvik inflamatuvar hastalık, endometriozis, geçirilmiş operasyonlara bağlı yapışıklıklar, 
- Rahim patolojileri adenomiyozis, miyom varlığı
Görüntülemede manyetik rezonans (MR), ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi kullanılır. Bu görüntüleme cihazlarının tanı değeri düşük olması nedeniyle laparoskopi de uygulanabilir. Pelvik konjesyon sendromunda görüntüleme yöntemlerinin duyarlılıkları MR' da %59, laparoskopi de %40, ultrasonografi de %20 ve bilgisayarlı tomografi de %13 dür. 
Ultrasonografide 6 mm' den daha geniş yumurtalık venleri ve ters dönmüş akım ile birlikte 5 mm' den daha geniş pelvik varisler, rahim içerisinde 5 mm' den daha geniş arkuat venlerin bulunmasıdır. 
Tüm klinik, ultrasonografi ve MR bulguları pelvik konjesyon sendromunu desteklediğinde temel görüntüleme olan Venografi over venindeki reflünün gösterilmesi için genellikle gereklidir. Transvajinal ultrasonografi bulguların ortaya konmasında yararlı olur. 
Venografi anjiografi cihazında yapılır ve toplardamar içerisine kateter ile girilip kontrast madde verilerek toplardamarların görüntülenmesidir. Bu incelemede kol, kasık, ya da boyun toplardamarları giriş için kullanılabilir. Sol renal, iki taraflı gonadal, iliak, internal iliak venografi uygulanır. Venografik bulgular renal venden genişlemiş ovaryan ven içine reflü, kontrast maddenin pelvik venler içerisinde durağanlaşması, orta hattı geçen reflü ve vulvoperineal ile uyluk varislerinin gösterilmesidir.    
 
Tedavi
Toplardamarlara giriş yeri kol, kasık ya da boyun toplardamarı olabilmektedir. Genel olarak boyun toplardamarı her iki taraf ovaryan venlere ulaşmak yönünden avantajlıdır. 
Tek taraflı ya da çift taraflı ovaryan venlerin Koil embolizasyonu ovaryan ven reflüsünün tedavi edilmesinde en sık uygulanan tedavi yöntemidir. Bu tedavi hastaların yakınmalarını %70 ile %100 arasında gidermektedir. Koil embolizasyonu öncesi pelvik varislerin içerisinde sklerozan ilaçların enjeksiyonu da son dönemlerde yaygın olarak kullanılmaktadır. Sklerozan ilaç damar içerisinde verilerek damarın kapanmasını sağlamaktadır. Bir çok sklerozan ilaç ovaryan venlerin koil ile embolizasyonuna kombine edilmiştir. Yaygın olarak %3 lük sodyum tetradesil sulfat 2 ml si 8 ml hava ile karıştırılarak köpük formuna getirilip kullanılmaktadır. Sklerozan ilaçın gereken volümü 2.5 ile 12.5 cc arasında değişmektedir.
Sol renal ven ya da iliak vene bası oluşturan sendromlarda (Nutcraker, May-Turner) basıyı gidermek için stent kullanılabilmektedir.
İlaçlarla ovaryan baskılama ya da çift taraflı over ve tubaları cerrahi olarak çıkarılarak yapılan cerrahi ovaryan baskılama yöntemleri de pelvik konjesyon sendromu tedavisinde uygulanmıştır. Endovasküler (damar yolu ile yapılan tedaviler) uzun süreli takiplerde ve bir çok çalışmada etkili olduğu belirtilmiştir. Endovasküler tedavide yapılan embolizasyon hormonal tedaviye yanıt vermeyip cerrahi uygulanan hastalara göre daha etkili ve daha başarılı olduğu gösterilmiştir.
Embolizasyonun başarılı olmadığı hastalarda cerrahi uygulanabilir. Bu olgularda da cerrahi sonrası yakınmaların geçmeyebileceği de dikkate alınmalıdır. Bu tür örnekler hastalığın ne kadar kompleks olduğunu göstermektedir. 
 
Komplikasyonlar- Tedavinin olumsuz etkileri
Yumurtalık ya da pelvik venlerden bırakılan koillerin akım ile kaçıp akciğer damarlarına gitmesi sık olmayıp hastaların %3-4" ünde görülmektedir. 
Embolizasyon sonrası ağrı, bulantı kusma gelişebilir. Kateterin hedef damara yerleştirilememesi, yumurtalık venin delinmesi gibi risklere bağlı tedavi uygulanamaması da karşılaşılabilecek risklerdendir. 
 
Olgu Örnekleri
Olgu 1: 
43 yaşında 3 çocuk annesi, 7 yıldan beri pelvik ağrısı mevcut. Son doğum sonrası vulvar varisler gelişmiş. Kadın doğum uzmanı önermemesine rağmen hastamız internetten bularak direkt girişimsel radyoloji bölümüne başvurmuş. Yapılan transvajinal ultrasonografide dilate ovaryan venler görülmüş. 
Ultrasonografi eşliğinde sağ boyun (IJV) toplardamarından girildi. Kateter sol renal vene yerleştirildi. Venografide sol ovaryan vene reflü ve genişlemiş paraovaryan varisler izlendi. Sol ovaryan ven distaline kadar kateter ulaştırıldıktan sonra 7 cc STS sklerozan madde enjekte edildi. Daha proksimalde ovaryan venin renal vene açılmadan önceki kesimine de koil yerleştirilerek kapatıldı. Sağ ovaryan vene de aynı teknik uygulandı. 3 ay sonraki kontrolde hastanın yakınmaları tama yakın düzeldi. 
Olgu 2:  
45 yaşında 4 kez hamileliği olmuş, 2 çocuklu kadında uyluk ve vulvar varisler yakınması ile başvurdu. 1 yıl önce bacak varisleri nedeniyle cerrahi olarak tedavi edilen hastada pelvik venöz konjesyon nedeniyle bacak varislerinin nüks ettiği anlaşıldı. Yapılan venografide sol ovaryan vende reflü saptandı. Skleroterapi ve ardından koil embolizasyonu uygulandı. Bacak varislerine de endovenöz lazer ablasyon ve skleroterapi uygulandıktan sonra hastanın şikayetleri düzeldi. 
 
Sonuç olarak pelvik venöz konjesyon ya da pelvik venöz yetmezlik olarak bilinen hastalıkta girişimsel radyoloji yöntemleri ile yapılan embolizasyon ve skleroterapi de hastaların yakınlamalarında %80-90 oranlarında düzelme olmaktadır. Hastaların yaklaşık %60' ında tam düzelme sağlanabilmektedir. 
 
 
Drene olmak:boşalmak, kanın bir damardan başka bir damara geçmesi
Embolizasyon: tıkama
İliak: alt karın içinde bacaklara giden atardamar ya da toplardamar
Konjesyon:genişlemesi
Over:yumurtalık
Ovaryan; yumurtalık ile ilişkili
Pelvis: alt karın, kasıklar
Pelvik: alt karın ile ilgili
Renal: böbrek, böbrekle ilgili
Uterus:rahim
ven: toplardamar  
 
Kaynaklar;
1. Durham J, Machan L. Pelvic congestion sydrome. Semin Intervent Radiol 2013;30:372-380.
2. Lopez AJ. Female Pelvic Vein Embolization: Indications, Technugues and Outcomes. Cardiovasc Intervent Radiol 2015;38:806-820. 
 
 
Etiketler:
genital varis; pelvik; Konjesyon; sendrom; pelvik ağrı; kasık ağrısı; alt karın; pelvik venöz yetmezlik; varis; rahim varisi; rahim; varis; kadın varikosel; pelvik konjesyon sendromu; pelvik varis; vulva varisleri; vajina varisleri; vagina varisi; pelvik konjesyon sendromu; pelvik varis; genital varis; rahim varisleri; pelvik venöz yetmezlik; kadın genital varisleri; rahim; vulva; vajen; vajina varisleri; kadın varikosel; varis; toplardamar yetmezliği; varis hastalığı; varis tedavisi, embolizasyon;  sklerozan tedavi;

back to top