Ablasyon Tedavisi

Karaciğer Metastazlarında Ablasyon Teknikleri, Pratik Yaklaşım 

Tech Vasc Interventional Rad 2013; 16:219-229

Günümüzde 4 metastazdan az ve 5 cm' den küçük karaciğer metastazlarında görüntüleme eşliğinde perkütan yolla girilerek yapılan ablasyon tedavilerinin etkinliği ve güvenirliliği bir çok çalışmada gösterilmiştir. 

Karaciğer tümör ablasyonunda klinik endikasyonlar;

  1. Sınırlı sayıda (4' den az) ve en büyük boyutu 5 cm' den küçük metastazlara cerrahi yapılamaması ya da cerrahi istenmemesi.İdeal tümör ablasyonunda tek metastazda en geniş boyut 3 cm' den küçük olmalıdır. 
  2. Lezyon sınırlarının tam bir ablasyon oluşturulmasına izin vermesi  

Kesin kontrendikasyonlar (ablasyona uygunsuzluk); 

  1. Ablasyon için tümöre ulaşımda güvenli bir yolun olmaması
  2. Hayati organlara yakınlık ve hidrodiseksiyondan yarar görülmemesi
  3. Kan pıhtılaşma değerlerinin uygun olmaması
  4. Karaciğer merkezinde -santral yerleşimli ve büyük damarlara bitişik tümör bulunması durumunda ablasyon uygun bir tedavi olmayabilir. 

Ablasyon Teknikleri

1. Radyofrekans ablasyon (RF)

Doku içerisinde iğne elektrotlar yolu ile 900 kHz' den düşük frekansta enerjinin uygulanmasıdır. Ablasyon uygulanan dokuda su moleküllerinde ileri derecede ortaya çıkan iyonik ajitasyon sonucu doku ısısının öldürücü düzeye yükselmesine bağlı olarak tümör dokusunda hücre ölümü ve nekroz gelişir. 

2. Kriyoablasyon /Cryoablasyon

Doku içine yerleştirilen prob uçunda sıvı nitrojen ya da argonun sebep olduğu dokuda hızlı soğuma ve doku içinde buz kristallerinin gelişmesidir. Doku ölümü ısı -40 derecenin altına düştüğünde gelişir. 

3. Mikrodalga Ablasyon (MWA)

MWA' da 900 Mhz ile 2.4 GHz arasında daha yüksek frekansta enerji kullanılır. Bu yüksek frekansta enerji radyofrekansta olduğu gibi su moleküllerinde yarattığı yüksek titreşim hedef tümörde yüksek ısı ve doku nekrozu sağlar. 

4. İrreversibl Elektroporasyon (IRE)

Nanoknife ( AngioDynamics) olarak da adlandırılan geri dönüşümsüz termal olmayan ablasyon tekniği doku içine uygulanan elektrik akımı sonucu kalıcı olarak hücrelerin zarlarında açıklıklar yaratarak hücrenin erimesine ve hücre ölümüne yol açar.  

Ablasyon Tekniğinin Uygulanması

İşlem genel olarak genel anestezi altında ultrasonografi ya da bilgisayarlı tomografi eşliğinde uygulanır. RF ve MWA ağrılı bir işlem olmasına karşın kriyoablasyon nisbeten daha az ağrılı olup gereğinde bilinçli sedasyon eşliğinde de yapılabilir. Tüm ablasyonların bilgisayarlı tomografi eşliğinde yapılması genel olarak tercih edilmektedir. 

Barsak, mide, karın duvarı ve diyafragmaya yakın yerleşen tümörlerde güvenli bir ablasyon oluşturmak amacıyla tümör ile normal doku arasında sıvı verilerek tümörün normal dokudan uzaklaştırılması sağlanabilir. Bu işlem hidrodiseksiyon olarak tanımlanır. 

Ablasyon sonunda giriş yolu da yakılarak tümörün bu kesimlere yayılması engellenir. Karaciğer kapsülüne bitişik, göğüs ve karın duvarına yakın tümörlerde bu işlem yapılmayabilir. 

 Ablasyonun Komplikasyonları (Yan etkileri-Riskleri)

  1. Kanama, oldukça nadir ortaya çıkar, işlem sırasında giriş sayısı arttıkça kanama riski artar.
  2. Tümör lizis sendromu, çok geniş ablasyon oluşturulduğu durumda ortaya çıkar. Trombosit sayısında azalma, pıhtılaşma sorunu ve organ yetmezliği gelişir.
  3. Apse, korunmak için işlem öncesi antibiyotik başlanır.
  4. Tümör yayılması, bir çok kez kapsül giriş çıkışı yapıldığında ortaya çıkar. Bu durumdan sakınılmalıdır.
  5. Safra yollarında hasar, santral yerleşimli tümörlerde görülür.
  6. Pnömotoraks , akciğerde hava kacağı, akciğere yakın tümörlerde gelişebilir. 

Yaşam Süresine Katkıları

Kalın barsak metastazlarında RF ablasyonun (Kolorektal karaciğer metastazı) yaşam süresine katkısı 1yıl için %98, 3 yıl %69, 5 yıl %48, 7 yıl %25, ve 10 yıllık yaşam süresi %18 dir. 

 Meme kanseri metastazlarında RF ablasyon sonrası ortalama yaşam süresi 42 ay, 5 yıllık yaşam oranı %32' dir.

Ablasyonun cerrahiye önemli avantajı tekrarlanabilir olması, hastaneden daha kısa yatış süresi, cerrahiden farklı olarak kemoterapi ilaçlarının kesilmesinin gerekmemesidir. 

 

Cerrahi yapılamayan kolorektal karaciğer metastazlarının lokal tedavisi: Randomize faz II çalışma sonuçları

JNCI J Natl Cancer Ins 2017;109:1-10

Tümör ablasyonu cerrahi uygulanamayan kolorektal karaciğer metastazlarında sıklıkla uygulanır. Bunun yaşam süresine katkısı daha önceki randomize çalışmalarda gösterilmemiştir. 

Bu çalışmada cerrahi şansı olmayan metastatik kalın barsak- kolorektal kanserli hastaları 2 gruba rastgele (randomize) dağıtıldı. 

1. grup (sistemik tedavi) hastalara sadece sistemik kemoterapi verildi. 

2. grup (kombine tedavi) hastalara ise hem sistemik kemoterapi hem de lokal agresif  tedaviler (cerrahi ve radyofrekans ablasyon tedavi) uygulandı. 

Hastalar 9.7 yıl boyunca takip edildi. 2 grup Overall survi (OS- yaşam süresi), progresif free survi (nüks olmaksızın yaşam süresi) yönünden karşılaştırıldı.  

İki grup arasında yaşam süresi (OS) yönünden anlamlı farklılık saptandı. Kombine tedavi uygulanan grupta yaşam süresi daha uzun bulundu. 

Yapılan karşılaştırmada; 3 yıl, 5 yıl ve 8 yıllık yaşam süreleri 

  • Komine tedavi alan grupta    %56.9, %43.1, %35.9
  • Sistemik tedavi alan grupta   %55.2, %30.3, %8.9          olarak saptandı. 

Ortalama yaşam süreleri yönünden radyofrekans ablasyon tedavisi ile birlikte tedavi edilen grupta (kombine) 45.6 ay iken, sadece sistemik kemoterapi verilen grupta 40.5 ay olarak saptandı. 

İlk kez bir çalışmada agresif lokal tedavilerin cerrahi uygulanamayan kolorektal karaciğer metastazlarında yaşam süresini uzattığı gösterilmiştir. 

Progresyon olmadan yaşam süresini uzatmak yönünden de kombine tedavinin üstün olduğu gösterilmiştir. Ortalama PFS 9.9 aydan 16.8 aya kadar uzatılmıştır.  

back to top